Sachant que les AINS peuvent avoir un impact sur la pression artérielle, vous demandez à la conjointe de M. Provost s’il mesure sa pression à la maison comme vous le lui avez recommandé. Elle vous répond qu’il le fait à l’occasion et qu’il a montré ses résultats à son médecin lors de son dernier rendez-vous, il y a 4 mois. Son médecin était très satisfait, car sa pression était bien maîtrisée.

Vous jetez un coup d’œil au DSQ et constatez que sa fonction rénale est normale et que ses prises de sang il y a 4 mois n’ont décelé aucune anomalie (profil lipidique, glycémie, enzymes hépatiques, ions).

Après avoir donné les conseils d’usage sur la cyclobenzaprine, que faites-vous?

Vous expliquez à la conjointe de M. Provost qu’il est important de prendre le naproxène en mangeant car il peut être irritant pour l’estomac. 

Vous prenez aussi le temps de vérifier si M. Provost pourrait avoir besoin d’une cytoprotection pendant qu’il utilise un AINS.  

Parmi les problèmes de santé suivants, lequel n’est pas considéré comme un facteur de risque de complications gastro-intestinales causées par les AINS?

L’été bat son plein, la température est chaude et humide. Vous prodiguez quelques conseils d’usage à la conjointe de M. Provost, comme l’utilisation d’un écran solaire s’il va au soleil.

Devriez-vous aussi lui faire des recommandations en lien avec la chaleur puisque son conjoint prendra un AINS en plus d’un ARA/HCTZ? 

AINS et pression artérielle

Plusieurs études ont montré que les AINS peuvent entraîner une élévation de la pression artérielle, possiblement parce qu’ils diminuent l’excrétion rénale du sodium et augmentent la rétention d’eau.

Il est difficile de prédire s’il y aura une élévation de la PA, et son amplitude. Dans les études, l’effet sur la PA varie, parfois de façon importante, d’un AINS à l’autre et d’un patient à l’autre pour un même AINS. L’élévation semble dose dépendante, les doses plus élevées ayant généralement été associée à une élévation plus marquée de la PA.

L’effet sur la PA d’une utilisation à court terme d’AINS n’a pas fait l’objet d’étude. Dans les monographies, on met en garde contre une aggravation de l’hypertension et on recommande de mesurer la PA régulièrement pendant le traitement et de cesser le traitement si l’hypertension s’aggrave. Les experts considèrent généralement que le risque est faible avec un traitement de courte durée chez les patients autrement en santé.

Pour un patient comme M. Provost qui a une hypertension bien maîtrisée et qui est autrement en santé, la prise à court terme d’un AINS est généralement acceptable.

Comme le risque est lié à la dose, on peut encourager le patient à utiliser la plus petite dose efficace pour soulager sa douleur. Il pourrait aussi passer à l’acétaminophène et lui associer un AINS topique. Le risque d’élévation de la PA est moins élevé avec les AINS topiques, comme le gel de diclofenac, en raison de leur faible absorption systémique.

AINS, cytoprotection et risque cardiovasculaire 

Chaque fois qu’un patient doit prendre un AINS, il faut vérifier si une cytoprotection est appropriée et si le patient est à risque de complications cardiovasculaires, par exemple en se référant aux algorithmes de l’INESSS ou de loi41.com.

Chez M. Provost, la présence de reflux gastro-oesophagien ne nécessite pas la prise d’un IPP pendant la prise de l’AINS, car :

• il n’a pas d’antécédents d’ulcère ou d'hémorragie digestive, ou tout autre facteur de risque (diabète, polyarthrite, insuffisance cardiaque, prise d'ISRS, de stéroïdes, d'antiplaquettaires, etc.)
• ses symptômes de RGO sont ponctuels et soulagés par la prise de ranitidine au besoin
• le traitement par l’AINS est de courte durée

Par ailleurs, l'INESSS considère que les AINS non sélectifs (comme le naproxène) et les coxibs ont un risque de complications cardiovasculaires similaire. 

Comme pour tout autre patient, il est important de lui recommander de prendre le naproxène en mangeant. Si des symptômes de RGO surviennent en cours de traitement, il pourra utiliser la ranitidine.

AINS et risque de complications rénales

La prise concomitante d’un AINS d’un IECA ou ARA et d’un diurétique peut augmenter le risque d’insuffisance rénale aiguë. Il est important de vérifier l’état de santé global des patients qui utilisent une telle association, notamment leur fonction rénale.

La déshydratation augmente le risque de complications rénales liées à cette association. On pense bien sûr aux épisodes de vomissements ou de diarrhée, mais il ne faut pas sous-estimer les dangers liés aux grandes chaleurs, car une consommation insuffisante de liquide associée à une transpiration abondante peut précipiter une insuffisance rénale aiguë, surtout chez les personnes à la santé fragile.

Monsieur Provost n’a que 49 ans, a une fonction rénale normale et est autrement en bonne santé. Son risque de complications rénales est donc faible. Malgré tout, il est bon de l’encourager à bien s’hydrater.

Combien faut-il boire? Il n’y a pas de réponse universelle à cette question. La quantité varie notamment en fonction de l’état de santé et du niveau d’activité physique. Il faut écouter sa soif. La couleur de l’urine peut aussi servir à juger du niveau d’hydratation chez les personnes en santé : une personne bien hydratée a une urine jaune pâle (sauf au réveil le matin, car l'urine a eu le temps de se concentrer pendant la nuit).

L’eau devrait être la boisson principale pour s’hydrater, mais les autres liquides, comme le café, les jus ou les boissons gazeuses, peuvent aussi être acceptables.

Références

• Gwee et coll. Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-infloammatory drugs : risks versus benefits, Journal of Pain Research, 2018:11, 361-374 DOI https://doi.org/10.2147/JPR.S156938
• INESSS, Algorithme d’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), 2010 https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/AINS-IPP/CdM-Algorithme-AINS.pdf?sword_list%5B0%5D=AINS&no_cache=1
• Johnson et coll. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med. 1994 Aug;121(4):289-300.
• Karsh J. Les anti-inflammatoires peuvent-ils être sans risque?, CMAJ August 29, 2006 175 (5) 451; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.060991