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Panacée conseil inc.

Cas patient

Dossier patient

Identification	Mme Smith, 30 ans
Allergies	Aucune connue
Maladies
Notes au dossier	Patiente anxieuse de nature. craintive face aux effets indésirables

Sommaire pharmacologique

Alesse

(éthinylestradiol/lévonorgestrel)

1 comp. DIE

Cipralex 20 mg

(escitalopram)

1 comp. DIE

Imovane 7,5 mg

(zopiclone)

1 comp. hs prn

#14 co.

Nexium 40 mg

(esoméprazole)

1 comp. DIE

Mise en situation

Mme Smith vient renouveler ses médicaments et vous demande conseil concernant son traitement antidépresseur.

«Je trouve que je vais mieux depuis qu’on a augmenté ma dose d’antidépresseur, mais j’ai encore de la difficulté à entreprendre certaines activités.»

Vous consultez son dossier :

Le traitement avait été instauré à 10 mg, puis augmenté à 20 mg après 2 semaines, car le médecin avait constaté une petite amélioration des symptômes, selon la patiente. Ça fait maintenant 8 semaines qu’elle le prend à cette dose.

Étape 1
2
3

Cas sans les réponses

Étape 1

L’objectif premier du traitement de la dépression est d’obtenir une rémission durant la phase aiguë du traitement.

Le médecin avait augmenté la dose après deux semaines, même s’il n’avait constaté qu’une petite amélioration des symptômes.

Était-ce la bonne approche?

Module : Dépression I > Cas : Cas 2

Dossier patient

Identification	Mme Smith, 30 ans
Allergies	Aucune connue
Maladies
Notes au dossier	Patiente anxieuse de nature. craintive face aux effets indésirables

Sommaire pharmacologique

Alesse

(éthinylestradiol/lévonorgestrel)

1 comp. DIE

Cipralex 20 mg

(escitalopram)

1 comp. DIE

Imovane 7,5 mg

(zopiclone)

1 comp. hs prn

#14 co.

Nexium 40 mg

(esoméprazole)

1 comp. DIE

Mise en situation

Mme Smith vient renouveler ses médicaments et vous demande conseil concernant son traitement antidépresseur.

«Je trouve que je vais mieux depuis qu’on a augmenté ma dose d’antidépresseur, mais j’ai encore de la difficulté à entreprendre certaines activités.»

Vous consultez son dossier :

Étape 1

L’objectif premier du traitement de la dépression est d’obtenir une rémission durant la phase aiguë du traitement.

Le médecin avait augmenté la dose après deux semaines, même s’il n’avait constaté qu’une petite amélioration des symptômes.

Était-ce la bonne approche?

Oui, lorsqu’il y a une amélioration des symptômes même modeste après 2 à 4 semaines de traitement, il est préférable d’augmenter la dose que de changer d’antidépresseur, si celui-ci est bien toléré

Non, lorsqu’il n’y a que très peu d’amélioration des symptômes après 2 à 4 semaines, on recommande de changer pour un autre agent de première intention

Étape 2

Vous discutez avec votre patiente et elle vous confie :

« J’ai plus d’appétit et je dors bien maintenant. Je me sens moins triste, mais je pleure encore assez facilement. Ma psychologue ne pense pas que je suis tout à fait prête à retourner travailler tout de suite, mais que je suis sur la bonne voie…»

«Au début, j’ai eu un peu mal à la tête et au cœur, mais ça va bien maintenant avec mon médicament.»

Comme votre patiente prend une dose optimale d’escitalopram (20 mg DIE) depuis 8 semaines, vous envisagez deux options : recommander un changement d’antidépresseur ou l’ajout d’un médicament d’appoint.

Parmi les trois approches suivantes, laquelle semble la plus appropriée pour Mme Smith?

Comme l’escitalopram a été mal toléré au début du traitement (maux de tête et nausées) et n’a pas permis d’atteindre la rémission dans les délais recommandés (8 à 12 semaines), il vaut mieux changer pour un autre antidépresseur de première intention.

L’escitalopram étant maintenant bien toléré et ayant permis d’atténuer nettement les symptômes de la patiente, on devrait envisager l’ajout d’un traitement d’appoint afin de potentialiser l’effet de l’antidépresseur.

L’escitalopram étant bien toléré et ayant permis d’atténuer nettement les symptômes de la patiente, il vaut mieux poursuivre le traitement encore quatre semaines à cette dose, car il est encore possible que la patiente atteigne la rémission

Messages clés

Changer d’antidépresseur ou ajouter un traitement d’appoint ?

Dans les premières semaines de traitement, il vaut mieux optimiser la dose de l’antidépresseur que de changer, à moins que celui-ci ne soit pas bien toléré. Puis on poursuit le traitement pendant 6 à 8 semaines avant de réévaluer la situation.

Si malgré une dose optimale, la rémission n’est toujours pas atteinte après ce délai, il faut prendre en considération certains facteurs afin de décider s’il vaut mieux changer l’antidépresseur initial ou lui ajouter un traitement d’appoint.

Selon le CANMAT, voici les éléments qu’il faut prendre en considération pour chacune des options :

Envisager de changer d'antidépresseur si :	Envisager l'ajout d'un traitement d'appoint si :
L’antidépresseur actuel est le premier utilisé par le patient ou L’antidépresseur actuel est mal toléré ou Le patient n’a pas répondu à l’antidépresseur (si utilisation d’un score, amélioration des symptômes < 25 %) ou On peut se permettre de retarder l’atteinte de la rémission (dépression moins grave, atteinte fonctionnelle moins importante) ou Le patient préfère changer d’antidépresseur	Le patient a déjà essayé au moins deux antidépresseurs ou L’antidépresseur actuel est bien toléré ou L’antidépresseur actuel a permis d’obtenir une réponse partielle (si utilisation d’un score : amélioration des symptômes > 25 %) ou Le patient a des effets résiduels spécifiques ou des effets indésirables qu’on peut traiter à l’aide d’un traitement d’appoint ou On ne veut pas retarder l’atteinte de la rémission (dépression grave, atteinte fonctionnelle importante) ou Le patient préfère ajouter un deuxième médicament

Envisager de changer d'antidépresseur si :

Envisager l'ajout d'un traitement d'appoint si :

L’antidépresseur actuel est le premier utilisé par le patient

L’antidépresseur actuel est mal toléré

Le patient n’a pas répondu à l’antidépresseur (si utilisation d’un score, amélioration des symptômes < 25 %)

On peut se permettre de retarder l’atteinte de la rémission (dépression moins grave, atteinte fonctionnelle moins importante)

Le patient préfère changer d’antidépresseur

Le patient a déjà essayé au moins deux antidépresseurs

L’antidépresseur actuel est bien toléré

L’antidépresseur actuel a permis d’obtenir une réponse partielle (si utilisation d’un score : amélioration des symptômes > 25 %)

Le patient a des effets résiduels spécifiques ou des effets indésirables qu’on peut traiter à l’aide d’un traitement d’appoint

On ne veut pas retarder l’atteinte de la rémission (dépression grave, atteinte fonctionnelle importante)

Le patient préfère ajouter un deuxième médicament

Source : Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder Section 3. Pharmacological Treatments

Si on décide de changer, quel antidépresseur faut-il choisir ?

On recommande de changer pour un autre antidépresseur de première intention.

Antidépresseurs de première intention	Intervalle posologique
Agomélatine	25 - 50 mg
Bupropion	150 - 300 mg
Citalopram	20 - 40 mg
Desvenlafaxine	50 - 100 mg
Duloxétine	60 mg
Escitalopram*	10 - 20 mg
Fluoxétine	20 - 60 mg
Fluvoxamine	100 - 300 mg
Mianserin	60 - 120 mg
Milnacipran	100 mg
Mirtazapine*	15 - 45 mg
Paroxétine	20 - 50 mg
Paroxétine CR	25 - 62,5 mg
Sertraline*	50 - 200 mg
Venlafaxine*	75 - 225 mg
Vortioxétine	10 - 20 mg

*Ces antidépresseurs ont démontré une efficacité légèrement supérieure lors d’études cliniques comparatives (niveau de preuve I)

Source : Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder Section 3. Pharmacological Treatments

Si on décide d'ajouter un traitement d'appoint, quels médicaments sont recommandés ?

Voici les agents recommandés par le CANMAT comme traitement d’appoint à un antidépresseur :

Traitement d’appoint	Intervalle posologique
Première intention
Aripiprazole	2 – 15 mg
Quétiapine	150 – 300 mg
Rispéridone	1 – 3 mg
Deuxième intention
Brexpiprazole	1 – 3 mg
Bupropion	150 – 300 mg
Lithium	600 – 1200 mg (dose ajustée selon lithémie)
Mirtazapine	30 – 60 mg
Mianserin	30 – 60 mg
Modafinil	100 – 400 mg
Olanzapine	2,5 – 10 mg
Triiodothyronine	25 – 50 mg

Source : Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder Section 3. Pharmacological Treatments

Rôle du pharmacien

Le pharmacien peut jouer un rôle important auprès des patients atteints de dépression afin de les aider à atteindre la rémission dans les meilleurs délais, notamment en s’assurant qu’ils tolèrent bien leur traitement et respectent la posologie.

Lorsque possible, on encourage l’utilisation d’un score de dépression comme le PHQ-9 afin d’objectiver l’amélioration des symptômes. En l’absence de tels outils, un dossier bien documenté et une relation empathique avec les patients permettent aussi aux pharmaciens d’assurer une surveillance adéquate de l’efficacité.

Références :

Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder, Section 3. Pharmacological Treatments, Can J Psychiatry. 2016 Sep; 61(9):540-560
Uptodate, Unipolar major depression in adults: Choosing initial treatment, Topic 1725 Version 70.0, consulté le 19 September 2018