Parmi les réponses suivantes, laquelle serait la plus appropriée pour répondre à la question de Dr Tremblay?

Docteur Tremblay vous demande de l'information supplémentaire :

« On a beaucoup entendu parler, entre autres dans les médias, de l'augmentation du risque de suicide chez les adolescents avec l'usage des antidépresseurs. Y a-t-il de nouvelles données à ce sujet? Y a-t-il des contre-indications particulières? »

Vous résumez l'information pertinente au médecin. Parmi les éléments d'information suivants, lequel est vrai et devrait être inclus dans votre réponse?

Docteur Tremblay vous appelle deux semaines plus tard pour remplacer la fluoxétine car la patiente le tolère mal (elle se plaint particulièrement de nausées et d'insomnie).

Parmi les agents suivants, lequel serait le meilleur choix pour remplacer la fluoxétine?

OPTIONS DE TRAITEMENT ANTIDÉPRESSEUR CHEZ LES PATIENTS DE MOINS DE 18 ANS

Le traitement pharmacologique de la dépression chez les patients de moins de 18 ans demeure un sujet controversé compte tenu des bénéfices moins bien démontrés chez cette population comparativement aux adultes, et des données suggérant un risque accru de changements comportementaux et émotifs et de comportements suicidaire.

Le CANMAT recommande les options thérapeutiques suivantes pour le traitement de la dépression chez les patients de moins de 18 ans :

• La psychothérapie est l'approche privilégiée. Un traitement pharmacologique ne devrait être envisagé que si la psychothérapie n'apporte pas un soulagement optimal ou si la dépression est très grave. 
• La fluoxétine est le meilleur choix de première intention compte tenu que de son rapport risque/bénéfice relativement supérieur aux autres antidépresseurs.*
• En deuxième intention, on choisira l'escitalopram, la sertraline et, à un moindre degré, le citalopram. La paroxétine n'est pas recommandé car elle n'est pas efficace chez les enfants et les adolescents
• La venlafaxine représente un choix de troisième intention compte tenu du risque relativement plus élevé de comportement suicidaire comparativement aux autres antidépresseurs.
• On réserve les antidépresseurs tricycliques aux cas de dépression réfractaire.

*De façon générale, les bénéfices cliniques des antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent sont modestes et il faut tenir compte du risque de comportement suicidaire.

RISQUE DE COMPORTEMENTS SUICIDAIRES ASSOCIÉ AUX ANTIDÉPRESSEURS CHEZ LES MOINS DE 18 ANS

Les antidépresseurs de générations plus récentes, tels les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), ont été associés à un risque de changements comportementaux et émotifs, pouvant même comporter un risque accru d'idées et de comportements suicidaires. Pour cette raison, Santé Canada a exigé que soit ajoutée à toutes les monographies une mise en garde à cet effet.

Selon une analyse Cochrane, le risque médian de comportement et d'idéation suicidaire est passé de 25/1000 à 40/1000 dans les cohortes d'adolescents ou d'enfants qui prenaient un ISRS ou un autre antidépresseur de nouvelle génération. Ces résultats étaient similaires à ceux d'une méta-analyse effectuée par la FDA qui a montré un risque d'environ 1,5 à 2 fois plus élevé de pensées ou de comportements suicidaires avec les nouveaux antidépresseurs, mais aucun décès par suicide.

Les données épidémiologiques ne démontrent pas de lien entre les prescriptions d'antidépresseurs et les décès par suicide chez de grandes populations de jeunes. Une revue systématique des études observationnelles a révélé un risque plus élevé de suicides et de tentatives de suicide chez les enfants et les adolescents exposés aux ISRS, mais un risque réduit dans les groupes plus âgés. Étant donné qu'il s'agissait d'études observationnelles, il est possible que les adolescents ayant pris un ISRS souffraient peut-être d'une dépression plus grave et présentaient donc un risque plus élevé de comportements suicidaires.

Selon le CANMAT, bien qu’il soit important de prendre en considérations les risques associés à l'utilisation des ISRS, le risque de préjudices graves pour la santé des enfants ou des adolescents est plus important si la dépression n’est pas traitée. Le traitement par un ISRS peut être approprié avec une surveillance étroite.

Références

• Kennedy SH et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 6. Special Populations: Youth, Women, and the Elderly, Can J Psy 2016, Vol. 61(9) 588-603.