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Cas patient

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Dossier patient

Identification Mme Lacoste, 30 ans
Allergies Aucune connue
Maladies Dépression
Notes au dossier

Venlafaxine cessée car inefficace; remplacée par escitalopram
Sommaire pharmacologique

Cipralex® 10 mg

(escitalopram)

1 co. DIE le matin

NOte : dose augmentée à 20 mg après 1 mois de traitement

Cipralex® 20 mg

(escitalopram)

1 co. DIE le matin
Mise en situation

Madame Lacoste se présente à la pharmacie pour son 4e service de Cipralex 20 mg. Vous lui demandez si tout va bien avec son médicament.

 

« Ça va un peu mieux, mais je manque encore d'énergie et d'enthousiasme la plupart du temps, sauf quelques journées où j'essaie de me reprendre en main et que je me lance un peu partout pour reprendre le temps perdu! »

« On dirait que l'effet du médicament a plafonné depuis quelques semaines. C'est décourageant!»

 

Le sommaire des renouvellements indique que Mme Lacoste est observante à la posologie prescrite, ce qu'elle vous confirme. De plus, elle ne rapporte aucun effet indésirable incommodant avec l'escitalopram.

Étape 1

Parmi les affirmations suivantes concernant l'efficacité du traitement antidépresseur de Mme Lacoste, laquelle est vraie?

Madame Lacoste devrait poursuivre l’escitalopram encore 2 mois avant qu'on évalue si le traitement a besoin d’être ajusté.
Madame Lacoste devrait poursuivre l’escitalopram encore 3 mois avant qu’on évalue si le traitement a besoin d’être ajusté.
On devrait envisager immédiatement d’augmenter la dose d’escitalopram.
On devrait envisager immédiatement d’ajouter un autre médicament.
On devrait envisager immédiatement de remplacer l’escitalopram par un autre antidépresseur.
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Module : Dépression II > Cas : Cas III

Dossier patient

Identification Mme Lacoste, 30 ans
Allergies Aucune connue
Maladies Dépression
Notes au dossier

Venlafaxine cessée car inefficace; remplacée par escitalopram
Sommaire pharmacologique

Cipralex® 10 mg

(escitalopram)

1 co. DIE le matin

NOte : dose augmentée à 20 mg après 1 mois de traitement

Cipralex® 20 mg

(escitalopram)

1 co. DIE le matin
Mise en situation

Madame Lacoste se présente à la pharmacie pour son 4e service de Cipralex 20 mg. Vous lui demandez si tout va bien avec son médicament.

 

« Ça va un peu mieux, mais je manque encore d'énergie et d'enthousiasme la plupart du temps, sauf quelques journées où j'essaie de me reprendre en main et que je me lance un peu partout pour reprendre le temps perdu! »

« On dirait que l'effet du médicament a plafonné depuis quelques semaines. C'est décourageant!»

 

Le sommaire des renouvellements indique que Mme Lacoste est observante à la posologie prescrite, ce qu'elle vous confirme. De plus, elle ne rapporte aucun effet indésirable incommodant avec l'escitalopram.

 

Étape 1

Parmi les affirmations suivantes concernant l'efficacité du traitement antidépresseur de Mme Lacoste, laquelle est vraie?

 

Madame Lacoste devrait poursuivre l’escitalopram encore 2 mois avant qu'on évalue si le traitement a besoin d’être ajusté.
Madame Lacoste devrait poursuivre l’escitalopram encore 3 mois avant qu’on évalue si le traitement a besoin d’être ajusté.
On devrait envisager immédiatement d’augmenter la dose d’escitalopram.
On devrait envisager immédiatement d’ajouter un autre médicament.
On devrait envisager immédiatement de remplacer l’escitalopram par un autre antidépresseur.

 

Étape 2

Madame Lacoste vous donne de l'information supplémentaire concernant ses symptômes :

« J'ai retrouvé l'appétit et je me sens beaucoup moins nerveuse ou anxieuse, mais je me sens encore fatiguée. Je manque d'énergie et de désir de faire des activités comme auparavant.»

 

Vous décidez d'envoyer une opinion pharmaceutique au médecin de Mme Lacoste, que vous connaissez bien, pour lui suggérer d'ajouter un médicament.

 

Parmi les médicaments suivants, lequel ne devrait pas être considéré comme ajout à l'escitalopram à cette étape-ci?

 

Lithium
Quétiapine
Rispéridone
Aripiprazole

 

Messages clés

Le traitement de la dépression requiert un suivi étroit particulièrement durant les premiers mois de traitement.

On vise l'atteinte d'une rémission (idéalement au cours des trois premiers mois de traitement) tout en s'assurant de l'adhésion au traitement pour en éviter l'abandon. 

 

Réponse partielle et traitement d'appoint 

Des études démontrent que jusqu'à 66 % des patients n'atteindront pas la rémission avec le premier antidépresseur prescrit. 

 

Selon le CANMAT, il faut envisager les facteurs suivants pour décider s'il vaut mieux changer d'antidépresseur ou ajouter un traitement d'appoint :

 

Envisager de changer d'antidépresseur si : Envisager d'ajouter un traitement d'appoint si 
  • Il s'agit du premier traitement antidépresseur du patient
  • le premier antidépresseur a causé des effets indésirables qui sont mal tolérés
  • Le patient n'a pas répondu au premier antidépresseur (< 25% d'amélioration des symptômes)
  • Il n'y a pas d'urgence à atteindre la rémission (symptômes moins graves, atteinte fonctionnelle peu importante)
  • Le patient préfère changer d'antidépresseur
  • Le patient a déjà fait l'essai d'au moins 2 antidépresseurs 
  • L'antidépresseur actuel est bien toléré
  • Le patient a répondu partiellement à l'antidépresseur actuel (> 25 % d'amélioration des symptômes)
  • Un traitement d'appoint permettrait de cibler les symptômes résiduels ou d'améliorer un effet indésirable de l'antidépresseur actuel
  • On cherche à obtenir une réponse rapide (dépression plus grave, atteinte fonctionnelle importante)
  • Le patient préfère ajouter un deuxième médicament à son traitement actuel 

 

 

 

Si on décide d'ajouter un traitement d'appoint à l'antidépresseur actuel, voici les recommandations du CANMAT 

 

Options de 1re intention
  • Aripiprazole 2-15 mg DIE
  • Quétiapine 150-300 mg DIE
  • Rispéridone 1-3 mg DIE
Options de 2e intention
  • Brexpiprazole 1-3 mg DIE 
  • Bupropion 150-300 mg DIE
  • Lithium 600 - 1200 mg DIE (atteinte d'une lithémie thérapeutique)
  • Mirtazapine 30-60 mg DIE 
  • Modafinil 100-400 mg DIE
  • Olanzapine 2,5-10 mg DIE 
  • Triidothyronine 25-50 mg DIE 
Options de 3e intention
  • Autres antidépresseurs
  • Autres stimulants (p. ex. methylphenidate)
  • Tricyclique (p.ex. desipramine)
  • Ziprasidone 20-80 mg BID

 

 

Un suivi étroit du traitement antidépresseur au cours des premières semaines suivant l'instauration ou l'ajustement du traitement est nécessaire.

Pour ce faire, le pharmacien devrait :

  • vérifier l'adhésion au traitement lors de chaque renouvellement;
  • s'informer auprès du patient de l'efficacité (idéalement, les patients devraient évaluation l'amélioration de leurs symptôme à l'aide de questionnaires permettant d'objectiver davantage le taux d'amélioration, notamment à l'aide du PHQ9)
  • s'informer auprès du patient de la présence d'effets indésirables, particulièrement lors des premiers renouvellements après l'instauration ou la modification d'un traitement.
 
.

Références

Kennedy SH et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments, Can J Psy 2016 vol 6(9) 540-560

 

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