Cas patient

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Dossier patient

Identification M. Deschênes, 52 ans
Allergies Aucune connue
Maladies Hypertension artérielle, diabète de type 2 (diagnostic, il y a 3 mois, à la suite de son examen annuel)
Notes au dossier

Représentant, assurances privées, obèse

Sommaire pharmacologique

Avapro® 150 mg

(Irbésartan)

1 co. DIE

Glucophage®  850 mg

(Metformine)

1 co. BID

Lipitor® 10 mg

(atorvastatine)

1 co. DIE

Bandelettes

Mise en situation

Le patient se présente à la pharmacie avec une nouvelle ordonnance :

Cesser metformine

Diamicron MR (gliclazide) 30 mg 1 co DIE

 

Au DSQ, vous trouvez l’info suivante :

HbA1c : 9,1 % (il y a trois mois au moment du diagnostic) 

 

Étape 1

Vous jetez un coup d’œil au dossier et constatez que le patient n’a pas renouvelé sa metformine le mois dernier. Le patient confirme vos soupçons : il avait des problèmes de diarrhées avec la metformine alors il a arrêté de la prendre sachant qu’il avait un rendez-vous de suivi chez son médecin. 

 

Selon vous, ce patient devrait-il faire un nouvel essai avec la metformine?

Non, dans un cas d’intolérance en début de traitement, il faut remplacer la metformine par le gliclazide ( ou une autre sulfonylurée) comme prescrit par le médecin
Non, comme l’hémoglobine glyquée est supérieure à 9 %, ce patient devrait recevoir une insulinothérapie
Oui, la metformine est le traitement de première intention et il faut faire un essai mieux contrôlé avant de déclarer le patient intolérant

Module : Diabète de type 2 (III) > Cas : Cas 1

Dossier patient

Identification M. Deschênes, 52 ans
Allergies Aucune connue
Maladies Hypertension artérielle, diabète de type 2 (diagnostic, il y a 3 mois, à la suite de son examen annuel)
Notes au dossier

Représentant, assurances privées, obèse

Sommaire pharmacologique

Avapro® 150 mg

(Irbésartan)

1 co. DIE

Glucophage®  850 mg

(Metformine)

1 co. BID

Lipitor® 10 mg

(atorvastatine)

1 co. DIE

Bandelettes

Mise en situation

Le patient se présente à la pharmacie avec une nouvelle ordonnance :

Cesser metformine

Diamicron MR (gliclazide) 30 mg 1 co DIE

 

Au DSQ, vous trouvez l’info suivante :

HbA1c : 9,1 % (il y a trois mois au moment du diagnostic) 

 

 

Étape 1

Objectifs d'apprentissage du module (3 cas)

  • Expliquer la prise en charge de la diarrhée causée par la metformine chez les diabétiques de type 2
  • Énumérer les caractéristiques des patients dont on doit tenir compte quand vient le temps de proposer l’ajout d’un antidiabétique
  • Identifier les patients diabétiques de type 2 pour qui la prise d’AAS est recommandée en prévention des événements cardiovasculaires
  • Déterminer quels médicaments peuvent être utilisés en tenant compte la fonction rénale des patients

Vous jetez un coup d’œil au dossier et constatez que le patient n’a pas renouvelé sa metformine le mois dernier. Le patient confirme vos soupçons : il avait des problèmes de diarrhées avec la metformine alors il a arrêté de la prendre sachant qu’il avait un rendez-vous de suivi chez son médecin. 

 

Selon vous, ce patient devrait-il faire un nouvel essai avec la metformine?

 

Non, dans un cas d’intolérance en début de traitement, il faut remplacer la metformine par le gliclazide ( ou une autre sulfonylurée) comme prescrit par le médecin
Non, comme l’hémoglobine glyquée est supérieure à 9 %, ce patient devrait recevoir une insulinothérapie
Oui, la metformine est le traitement de première intention et il faut faire un essai mieux contrôlé avant de déclarer le patient intolérant

 

Étape 2

Le patient a recommencé la metformine graduellement et la tolère maintenant bien. Toutefois, trois mois plus tard, ses glycémies sont encore trop élevées.

 

Parmi les nombreuses options d’associations avec la metformine, le médecin vous demande de l’aide pour trouver l’agent qui a le meilleur profil pour son patient.

 

Ses priorités sont :

  • un faible risque d’hypoglycémie, car son patient est souvent sur la route en raison de son emploi et
  • un médicament qui l’aidera à perdre du poids.

 

Parmi les agents suivants, lesquels ont les caractéristiques recherchées?   

 

Sulfonylurées (glyclazide, glyburide, glimépiride) et TZD (pioglitazone, rosiglitazone)
Sulfonylurées (glyclazide, glyburide, glimépiride) et inhibiteurs du DPP-4 (alogliptyine, linagliptine, sitagliptine, saxagliptine)
Inhibiteurs du SGLT-2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine) et TZD (pioglitazone, rosiglitazone)
Inhibiteurs du SGLT-2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine) et agonistes du GLP-1 (albiglutide, dulaglutide, exenatide, liraglutide)

 

Messages clés

La metformine est le médicament de première intention qui doit être privilégié chez tous les nouveaux patients diabétiques de type 2 puisque son effet persiste à long terme, son innocuité à long terme est bien documentée, elle ne cause pas (ou très peu) d’hypoglycémies en monothérapie et peut être associée à toutes les classes d’antidiabétiques.

 

La metformine est souvent associée à des symptômes gastro-intestinaux qui peuvent pousser les patients à la cesser. Pour améliorer la tolérance, il est important de commencer à faible dose et d’augmenter celle-ci graduellement, jusqu’à la normalisation de la glycémie ou l’atteinte de la dose maximale tolérée. S’il le faut, on ajoutera un deuxième antidiabétique pour atteindre la cible d’hémoglobine glyquée et normaliser la glycémie.

 

Il est donc important de prévoir une augmentation graduelle de la dose de metformine et d’aviser les patients des effets indésirables possibles.  

 

Exemple d’augmentation graduelle :

  • Metformine 250 mg BID x 1 sem
  • Metformine 500mg am et 250 mg pm x 1 sem
  • Metformine 500 mg BID x 1 sem
  • Metformine 850 mg am et 500 mg pm x 1 sem
  • Metformine 850 mg BID

 

Au besoin, on peut allonger le temps entre deux paliers ou revenir au palier précédent.

 

Si la metformine n’est pas suffisante pour équilibrer la glycémie et abaisser l’HbA1C suffisamment, il faut ajouter un deuxième antidiabétique. Il est important de prendre en considération les caractéristiques du patient afin de choisir le médicament qui lui convient le mieux.

 

Caractéristiques du patient

Options recommandées

Options à éviter

Perte de poids recherchée

Agonistes du GLP-1

Inhibiteurs du SGLT2

Sulfonylurées/méglitinides

TZD

Insulines

Poids santé (éviter un gain de poids)

Inhibiteur du DPP4

Peu d’hypoglycémie

Agonistes du GLP-1

Inhibiteurs du SGLT2

Inhibiteur du DPP4

TZD

Sulfonylurées/méglitinides

Insulines

Maladie cardiovasculaire clinique

Antidiabétique avec bénéfices cardiovasculaires démontrés :

Empagliflozine

Liraglutide

Canagliflozine

TZD et saxagliptine si insuffisance cardiaque

 

Autres options parfois utilisées

Orlistat : effet modeste sur le poids (perte), pas d’hypoglycémie, effet modeste sur la glycémie

 

Acarbose : effet neutre sur le poids, peu d’hypoglycémies, effet modeste sur la glycémie

 

 
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Références

  • Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, Chapter 13: Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults (disponible ici)  
  • Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines Quick Reference Guide (disponible ici