Cas patient

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Dossier patient

Identification M. Cortina, 61 ans
Allergies Aucune connue
Maladies Hypertension artérielle, diabète de type 2
Notes au dossier

obèse

Sommaire pharmacologique

Coversyl® 4 mg

(Perindopril)

1 co. DIE

Glucophage®  850 mg

(Metformine)

1 co. BID

Diabeta® 5 mg

(glyburide)

1 co BID

Plendil® 5 mg

(felodipine) 

1 co. DIE

Pravachol® 40 mg

(pravastatine)

1 co. DIE

Bandelettes

Mise en situation

Le patient se présente avec une nouvelle ordonnance :

ASA 80 mg 1 co DIE # 30 Ren : 23

Étape 1

Vous le questionnez sur ses antécédents médicaux. Il n'a aucun antécédent personnel de maladie cardiovasculaire et, à sa connaissance, il n'a pas d'atteinte des organes cibles (p. ex. maladies des reins, des yeux ou des nerfs).

 

Selon vous, ce patient devrait-il recevoir de l’AAS? 

Non, il n'y a pas d'indication de commencer l’AAS.
Oui, en raison du diabète et de son âge (> 60 ans)
Oui, mais l'aspirine devrait être remplacée par du clopidogrel (Plavix) en raison de l’âge du patient et des risques de saignement
Oui, mais la durée de traitement ne devrait pas dépasser 12 mois

Module : Diabète de type 2 (III) > Cas : Cas 2

Dossier patient

Identification M. Cortina, 61 ans
Allergies Aucune connue
Maladies Hypertension artérielle, diabète de type 2
Notes au dossier

obèse

Sommaire pharmacologique

Coversyl® 4 mg

(Perindopril)

1 co. DIE

Glucophage®  850 mg

(Metformine)

1 co. BID

Diabeta® 5 mg

(glyburide)

1 co BID

Plendil® 5 mg

(felodipine) 

1 co. DIE

Pravachol® 40 mg

(pravastatine)

1 co. DIE

Bandelettes

Mise en situation

Le patient se présente avec une nouvelle ordonnance :

ASA 80 mg 1 co DIE # 30 Ren : 23

 

Étape 1

Vous le questionnez sur ses antécédents médicaux. Il n'a aucun antécédent personnel de maladie cardiovasculaire et, à sa connaissance, il n'a pas d'atteinte des organes cibles (p. ex. maladies des reins, des yeux ou des nerfs).

 

Selon vous, ce patient devrait-il recevoir de l’AAS? 

 

Non, il n'y a pas d'indication de commencer l’AAS.
Oui, en raison du diabète et de son âge (> 60 ans)
Oui, mais l'aspirine devrait être remplacée par du clopidogrel (Plavix) en raison de l’âge du patient et des risques de saignement
Oui, mais la durée de traitement ne devrait pas dépasser 12 mois

 

Étape 2

Parmi les énoncés suivants sur l’AAS, lequel est faux?

 

Les patients diabétiques qui prennent de l’AAS devraient recevoir une gastroprotection.
On recommande que l’hypertension du patient soit bien maîtrisée tout au long de la prise de l’AAS.
En prévention des événements cardiovasculaires, on recommande d’utiliser une faible dose d’AAS (75 à 162 mg par jour).
Le patient devrait recevoir une forme entérique afin de réduire le risque d’ulcères gastriques.

 

Messages clés

Qui devrait recevoir de l’AAS?

Selon Diabète Canada et la Société canadienne de cardiologie, l’AAS en prévention secondaire est recommandée aux patients diabétiques qui ont une maladie cardiovasculaire clinique, notamment :

  • maladie cardiaque ischémique (p. ex. post-infarctus),
  • maladie artérielle périphérique
  • coronaropathie
  • maladie vasculaire cérébrale (incluant l’ischémie cérébrale transitoire, ICT). 

 

Par contre, l’AAS en prévention primaire n’est pas recommandée d’emblée pour les patients diabétiques, peu importe leur âge. Cette recommandation de Diabète Canada est basée sur un niveau de preuve élevé (grade A, niveau 1A).

 

Le clopidogrel (75 mg par jour) peut remplacer l’AAS lorsque celui-ci n’est pas toléré ou est contre-indiqué (p. ex. allergies).

 

Note : si le patient est hypertendu, on recommande que la pression soit maîtrisée avant d’instaurer l’AAS. Si la pression artérielle n’est pas maîtrisée, le risque d’accident vasculaire cérébral hémorragique serait augmenté pendant la prise d’AAS.

 

À quelle dose?

Diabète Canada et la Société canadienne de cardiologie recommandent que les personnes diabétiques qui ont besoin d’une prévention secondaire des événements cardiovasculaires prennent une faible dose d’AAS par jour (75 à 162 mg, généralement 80/81 mg au Canada).

 

Chez la plupart des patients, les doses plus élevées d’AAS (p. ex. 325 mg par jour) ne réduiraient pas le risque d’événements cardiovasculaires et pourraient être associées à un risque plus important de saignement. Dans un tel cas, le pharmacien peut communiquer avec le prescripteur pour vérifier la pertinence de la dose plus élevée ou recommander à son patient d’en discuter avec son médecin lors de leur prochaine rencontre.

 

Pendant combien de temps?

La prévention secondaire d’événements cardiovasculaires doit se poursuivre jusqu’à la fin de la vie du patient, à moins que des complications ne surviennent ou que l’état de santé ne justifie plus la poursuite du traitement.

 

Faut-il une gastroprotection?

On considère qu’une gastroprotection est justifiée lorsque le risque de complications gastro-intestinal est modéré ou élevé. Le diabète fait partie des comorbidités qui confèrent un risque modéré de complications gastro-intestinales pendant la prise d’un AINS (incluant l’AAS à dose antiplaquettaire). 

 

Facteurs de risque modéré

Prise d’un AINS + 1 des facteurs suivants

 

Facteurs de risque élevé

Prise d’un AINS + 1 des facteurs suivants

 

  • Âge : 66 à 74 ans
  • Antécédents d’ulcère non compliqué des voies digestives hautes
  • Comorbidité (polyarthrite rhumatoïde grave avec prise à long terme d’AINS à haute dose, diabète, insuffisance cardiaque ou autre maladie cardiovasculaire)
  • Prise concomitante d’antiplaquettaires, de corticostéroïdes per os, d’ISRS, de plus de 2 AINS (incluant l’AAS à dose faible) ou d’un AINS à haute dose
  • Âge : 75 ans ou plus
  • Antécédents d’ulcère compliqué (hémorragie digestive ou perforation)
  • Prise concomitante de warfarine
  • Âge : 75 ans ou plus
  • Antécédents d’ulcère compliqué (hémorragie digestive ou perforation)
  • Prise concomitante de warfarine

 

 
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Références

 

  • Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, Chapter 23: Cardiovascular Protection in People With Diabetes (disponible ici)
  • INESSS, Principes d’utilisation optimale des inhibiteurs de la pompe à protons, 2010 (disponible ici)
  • DiNicolantonio et al. Optimal Aspirin Dose in Acute Coronary Syndromes, an emerging consensus, Future Cardiol. 2014;10(2):291-300
  • Campbell et al. Aspirin Dose for the Preventiuon of Cardiovascular Disease, a systematic review, JAMA. 2007;297(18):2018-2024. doi:10.1001/jama.297.18.2018