Dossier patient

Identification	Mme Oral, 64 ans
Allergies	Aucune connue
Maladies	Hypertension artérielle, diabète de type 2, néphropathie chronique
Notes au dossier	HTA bien maîtrisée, a perdu du poids depuis diagnostic de diabète (IMC passé de 33 à 31)

Sommaire pharmacologique
Altace^® 5 mg (Ramipril)	1 co. DIE
Norvasc 5 mg (Amlodipine)	1 co. DIE
Glucophage^® 500 mg (Metformine)	1 co. BID
Pravachol^® 40 mg (pravastatine)	1 co. DIE
Bandelettes
Mise en situation
Malgré la prise de metformine, des modifications alimentaires et une perte de poids, les glycémies de la patiente sont toujours au-dessus de ses cibles. DSQ (il y a 3 mois) : HbA1c : 7,5 % Électrolytes normaux DFGe: 43 mL/min/1,73 m²

Étape 1
2
3

Cas sans les réponses

Étape 1

Parmi les options suivantes, laquelle est la plus appropriée pour cette patiente?

Module : Diabète de type 2 (III) > Cas : Cas 3

Dossier patient

Identification	Mme Oral, 64 ans
Allergies	Aucune connue
Maladies	Hypertension artérielle, diabète de type 2, néphropathie chronique
Notes au dossier	HTA bien maîtrisée, a perdu du poids depuis diagnostic de diabète (IMC passé de 33 à 31)

Sommaire pharmacologique
Altace^® 5 mg (Ramipril)	1 co. DIE
Norvasc 5 mg (Amlodipine)	1 co. DIE
Glucophage^® 500 mg (Metformine)	1 co. BID
Pravachol^® 40 mg (pravastatine)	1 co. DIE
Bandelettes
Mise en situation
Malgré la prise de metformine, des modifications alimentaires et une perte de poids, les glycémies de la patiente sont toujours au-dessus de ses cibles. DSQ (il y a 3 mois) : HbA1c : 7,5 % Électrolytes normaux DFGe: 43 mL/min/1,73 m²

Étape 1

Parmi les options suivantes, laquelle est la plus appropriée pour cette patiente?

Augmenter graduellement la metformine pendant quelques semaines jusqu'à la dose tolérée en surveillant de près la fonction rénale.

Cesser la metformine et la remplacer par un médicament d'une autre classe

Diminuer la dose de metformine de moitié, ajouter un autre médicament et revenir progressivement à la dose de metformine initiale pour éviter l'acidocétose.

Ajouter un antidiabétique d'une autre classe

Ne rien changer, car l’hémoglobine glyquée de cette patiente est acceptable en raison de sa néphropathie

Étape 2

Parmi les antidiabétiques suivants, lequel serait le plus approprié comme ajout au traitement de cette patiente?

L’empagliflozine (Jardiance)

La liraglutide (Victoza)

Le gliclazide (Diamicron)

La linagliptine (Trajenta)

Messages clés

Le pharmacien doit assurer un suivi étroit de la pharmacothérapie des patients atteints de néphropathie afin d’éviter la survenue d’effets indésirables, de toxicité ou la perte de maîtrise de la maladie.

Metformine

Même en présence de néphropathie, la metformine demeure la pierre angulaire du traitement du diabète de type 2. On peut l’instaurer sans problème tant que le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est supérieur à 45 mL/min. Il est cependant contre-indiqué de l’instaurer sous 45 mL/min et de l’utiliser sous 30 mL/min. Entre 30 et 45 mL/min, la dose ne doit pas dépasser 1000 mg par jour.

Inhibiteurs du SGLT2

En raison de leur mécanisme d’action centré sur le rein, les inhibiteurs du SGLT2 ne sont pas efficaces en insuffisance rénale.

Agonistes du GLP-1

Le besoin d’ajustement selon la fonction rénale varie d’un agent à l’autre. La liraglutide et la dulaglutide n’ont besoin d’aucun ajustement. L’exénatide exige un ajustement de dose lorsque le DFGe diminue sous les 50 mL/min et la lixisénatide lorsqu’elle baisse sous les 30 mL/min.

Inhibiteurs de la DPP-4

Parmi les inhibiteurs de la DPP-4, la linagliptine est la seule qui ne nécessite pas d’ajustement selon la fonction rénale. L’alogliptine, la saxagliptine et la sitagliptine nécessitent toutes un ajustement de la dose dès que le DFGe s’abaisse sous les 60 mL/min.

Sulfonylurées

On ne recommande pas d’utiliser les sulfonylurées chez les patients atteints d’insuffisance rénale, car le risque d’hypoglycémie est plus élevé chez cette population.

Thiazolidinediones

Même si aucun ajustement de la dose n’est nécessaire en insuffisance rénale, les TZD doivent être utilisées avec grande prudence dans cette population, car ils peuvent causer une rétention liquidienne.

Au-delà de la fonction rénale

Comme pour tout autre patient, au moment de choisir un médicament pour une personne atteinte de diabète de type 2, il faut aussi prendre en considération les effets des médicaments sur le poids, le risque d’hypoglycémie, le mode d’administration (injectables vs comprimés) et les autres avantages démontrés, notamment la protection cardiovasculaire et rénale associée à certains ISGLT2 et DPP4 (empagliflozine, canagliflozine, liraglutide).

Références

Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, Chapter 13: Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults (disponible ici)
Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, Chapter 29 Chronic kidney disease in diabetes (disponible ici)
Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, Appendix 7 : Therapeutic considerations for renal impairment (disponible ici)