Examen de formation continue

Objectifs d'apprentissage du module

• individualiser et ajuster la pharmacothérapie du diabète de type 2 en fonction des résultats de glycémie
• évaluer la pertinence d'un traitement antihyperglycémiant injectable et comparer les avantages et désavantages des agonistes du GLP1 et de l'insulinothérapie basale
• individualiser la pharmacothérapie en fonction de la présence de maladie cardiovasculaire clinique lorsqu'un ajustement au traitement antihyperglycémiant est nécessaire.  

Étape 1 

Le carnet de glycémies de Mme Fortier contient l'information suivante :

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai?

Madame Fortier revient vous voir la semaine suivante. Comme vous le lui aviez recommandé, elle a mesuré sa glycémie tous les jours au cours de la dernière semaine, en alternat des mesures AC et PC. Elle devait aussi mesurer sa glycémie (et sa pression) si elle ressentait des symptômes qui pourraient indiquer de l'hypoglycémie (étourdissements, tremblements, nausées, palpitations, faiblesse, etc.).

Elle vous mentionne :

• « Mercredi matin, j'étais un peu étourdie quand je me suis levée. J'ai eu un peu peur de tomber... J'ai mesuré ma pression et mon taux de sucre. Ma pression était correcte mais mon taux de sucre était à 3,2. J'ai pris mes comprimés de glucose comme vous me l'aviez expliquez puis j'ai déjeuné et c'est passé. »
• « C'est difficile à gérer parce que j'ai parfois des glycémies basses le matin, mais des glycémies souvent hautes après le souper. C'est pour ça que c'est rare que je mange en soirée! »

* Commentaire : pas beaucoup mangé au déjeuner

Mme Fortier a encore eu un épisode d’hypoglycémie le mercredi matin. De plus, les nouveaux résultats montrent encore une tendance à l’hyperglycémie en fin de journée.

Comme l’HbA1c de Mme Fortier est élevé (7,8 %), un ajustement au traitement est justifié. 

Dans les circonstances, quelle option, parmi les suivantes, serait la plus appropriée pour Mme Fortier?

Cibles de traitement

Le traitement antihyperglycémiant doit être individualisé en tenant compte de plusieurs facteurs liés au patient (p. ex. âge, comorbidités) et aux médicaments, tout particulièrement le risque d'hypoglycémie.

Généralement, on vise : 

• HbA1c ≤ 7 %  
• Glycémie préprandiale (AC) entre 4 et 7 mmol/L
• Glycémie postprandiale (PC, 2h après un repas) entre 5 et 10 mmol/L

Toutefois, chez certains patients plus fragiles, le médecin pourrait tolérer une HbA1c ou des glycémies plus élevées. Selon les notes au dossier, ce n’est pas le cas de Mme Fortier pour l’instant, mais cela pourrait changer si son état de santé se détériore. Il sera bon de revérifier ponctuellement.

Préconiser les traitements d'association

La metformine demeure le traitement de première intention du diabète de type 2. Il est important d’en optimiser la dose. Toutefois, on préconise l’ajout d’un deuxième antihyperglycémiant plutôt que de «pousser»  la dose de la metformine au maximum, car cela n'apporterait pas un gain important en terme d'efficacité tout en augmentant le risque d'effets indésirables gastro-intestinaux.

L’utilisation de deux agents antihyperglycémiants permet généralement d’obtenir un effet synergique plus important que si ceux-ci avaient été utilisés en monothérapie. 

Choix d'antihyperglycémiant chez le patient âgé

À 79 ans, Mme Fortier est encore autonome, mais elle vit seule et n’a pas de soutien familial. Il faut aussi tenir compte de sa fonction rénale légèrement abaissée (58 ml/min/1,73 m²).

Inhibiteurs des SGLT2

Ces agents sont un choix intéressant pour les patients atteints de maladie cardiovasculaire clinique ou d'insuffisance rénale, en raison de leurs effets néphro et cardioprotecteurs. 

Leur efficacité sur la glycémie et la perte de poids est toutefois dépendante de la fonction rénale : elle chute de façon marquée lorsque le DFGe passe sous les 60 ml/min/1,73m². Ils demeurent un choix intéressant tant que le DFGe demeure supérieur à 30 ou 45 ml/min/1,73 m², selon l’agent, puisque les effets protecteurs semblent persister malgré la perte d’efficacité sur la glycémie. 

Les ISGLT2 sont par ailleurs associés à plusieurs effets indésirables et nécessitent souvent un ajustement du traitement antihyperglycémiant et antihypertenseur en début de traitement. 

Agonistes du GLP1

Comme les ISGLT2, certains agonistes du GLP1 sont associés à des effets

cardioprotecteurs qui en font de bons choix chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire.

Ce sont les antihyperglycémiants les plus efficaces lorsqu'on vise une perte de poids. 

Chez les patients souffrant d’insuffisance rénale, il faut titrer les doses prudemment en raison du risque accru de nausées.

Pour bien des patients âgés, les plus grands obstacles à leur utilisation demeurent le mode d’administration (injection sc) et les règles de remboursement de la RAMQ (lorsque le patient n'a pas d'assurances complémentaires ou les moyens de se les procurer). 

Inhibiteurs du DPP4

Les inhibiteurs du DPP4 sont une excellente option chez les patients âgés, car ils ne causent pas d’hypoglycémie ni d’effets indésirables.

La plupart des inhibiteurs du DPP4 peuvent être poursuivis en insuffisance rénale en prenant soin d’ajuster la dose. 

Leur plus grand défaut est leur effet plus modeste sur l’HbA1c (comparativement aux agonistes du GLP1 et aux inhibiteurs du SGLT2 notamment) et leur absence d'effets cardio et néphroprotecteur. 

Sulfonylurées 

Parmi les sulfonylurées, le gliclazide est l'agent le plus utilisé chez les personnes âgées en raison de son risque plus faible d'hypoglycémie.

La forme MR est associée à un risque un peu moins élevé d'hypoglycémie que la forme régulière. Toutefois, les patients qui font des hypoglycémies avec la forme régulière risquent d'en faire aussi avec la forme MR, surtout si on utilise une dose équivalente. En raison du mode de libération, une hypoglycémie causée par la forme MR sera plus difficile à corrigée et risque de perdurer plus longtemps. 

Hypoglycémie 

Il est important de s'assurer que les patients savent reconnaître les symptômes d'une hypoglycémie et comment la corriger si elle survient. Chez les patients âgés, le risque d'hypoglycémie augmente avec l'âge. Il est important de rester vigilant et de vérifier la compréhension/répéter l'enseignement ponctuellement. 

Comme l'hypoglycémie et l'hypotension peuvent entraîner des symptômes similaires, il est bon de recommander aux patiens de vérifier leur glycémie et leur tension lorsqu'ils ressentent des symptômes comme des étourdissements, de la faiblesse, de la nausée, etc. 

Références : 

• American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes - 2019, Diabetes Care, January 2019 Volume 42, Supplement 1, https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
• Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S1-S325. http://guidelines.diabetes.ca/docs/CPG-2018-full-EN.pdf
• 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD, European Heart Journal (2019) 00, 1-69, doi:10.1093/eurheartj/ehz486