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Cas patient

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Dossier patient

Identification M. Lanthier, 62 ans
Allergies Aucune connue
Maladies Diabète de type 2, hypertension, dyslipidémie
Notes au dossier
  • Non-fumeur
  • 1,80 m; env. 100 kg  (IMC 30,9)
Sommaire pharmacologique

Metformine 850 mg

(Glucophage)

 1 co. TID aux repas

Gliclazide MR 60 mg

(Diamicron MR)

 1 co. DIE au déjeuner

Dapagliflozine 10 mg

(Forxiga)  

1 co. DIE au déjeuner

 

Lisinopril/ HCTZ 20/12,5 mg

(Zestoretic)

1 co. DIE le matin

 

Amlodipine 5 mg

(Norvasc)

1 co. DIE le matin

Rosuvastatine 10 mg

(Crestor)

 1 co. DIE le matin
Mise en situation

Monsieur Lanthier se présente à la pharmacie, inquiet… 

 

« Mon taux de sucre est trop élevé et mon médecin m'a dit qu’il faut commencer l'insuline. Je n'aime pas ça mais il m'a dit que c'est la meilleure solution et que mes médicaments ne sont plus suffisants. »

 

Vous jetez un coup d’œil au DSQ et constatez que sa dernière valeur d'HbA1c mesurée voilà 2 semaines était de 8,2 %. Ses reins fonctionnent bien (DFGe 78 ml/min/1,73 m2) et ses analyses sanguines étaient normales (ions, enzymes hépatiques, TSH).

 

Il vous remet une nouvelle ordonnance :

  • insuline glargine, 10 UI HS, puis augmenter de 1 unité par jour jusqu’à ce que la glycémie à jeun le matin soit inférieure à 7,0 mmol/l 
  • bandelettes glycémie : mesurer la glycémie chaque matin à jeun jusqu'à l'atteinte des cibles + 2 heures après le dîner et le souper quelques fois par semaine
  • comprimés de glucose : à prendre selon directives si hypoglycémie

 

 

Étape 1

Vous vous questionnez sur la pertinence de commencer une insulinothérapie à cette étape-ci du traitement du patient. 

 

Devriez-vous contacter le médecin pour lui proposer une autre option?

Non, l'insulinothérapie est l'option recommandée lorsque l'HbA1c est supérieure à 8 %
Oui, un agoniste du GLP1 serait un choix plus approprié pour ce patient
Oui, un inhibiteur du DPP4 serait un choix plus approprié pour ce patient
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Module : Diabète de type 2 > Cas : Cas II - M. Lanthier

Dossier patient

Identification M. Lanthier, 62 ans
Allergies Aucune connue
Maladies Diabète de type 2, hypertension, dyslipidémie
Notes au dossier
  • Non-fumeur
  • 1,80 m; env. 100 kg  (IMC 30,9)
Sommaire pharmacologique

Metformine 850 mg

(Glucophage)

 1 co. TID aux repas

Gliclazide MR 60 mg

(Diamicron MR)

 1 co. DIE au déjeuner

Dapagliflozine 10 mg

(Forxiga)  

1 co. DIE au déjeuner

 

Lisinopril/ HCTZ 20/12,5 mg

(Zestoretic)

1 co. DIE le matin

 

Amlodipine 5 mg

(Norvasc)

1 co. DIE le matin

Rosuvastatine 10 mg

(Crestor)

 1 co. DIE le matin
Mise en situation

Monsieur Lanthier se présente à la pharmacie, inquiet… 

 

« Mon taux de sucre est trop élevé et mon médecin m'a dit qu’il faut commencer l'insuline. Je n'aime pas ça mais il m'a dit que c'est la meilleure solution et que mes médicaments ne sont plus suffisants. »

 

Vous jetez un coup d’œil au DSQ et constatez que sa dernière valeur d'HbA1c mesurée voilà 2 semaines était de 8,2 %. Ses reins fonctionnent bien (DFGe 78 ml/min/1,73 m2) et ses analyses sanguines étaient normales (ions, enzymes hépatiques, TSH).

 

Il vous remet une nouvelle ordonnance :

  • insuline glargine, 10 UI HS, puis augmenter de 1 unité par jour jusqu’à ce que la glycémie à jeun le matin soit inférieure à 7,0 mmol/l 
  • bandelettes glycémie : mesurer la glycémie chaque matin à jeun jusqu'à l'atteinte des cibles + 2 heures après le dîner et le souper quelques fois par semaine
  • comprimés de glucose : à prendre selon directives si hypoglycémie

 

 

 

Étape 1

Vous vous questionnez sur la pertinence de commencer une insulinothérapie à cette étape-ci du traitement du patient. 

 

Devriez-vous contacter le médecin pour lui proposer une autre option?

 

Non, l'insulinothérapie est l'option recommandée lorsque l'HbA1c est supérieure à 8 %
Oui, un agoniste du GLP1 serait un choix plus approprié pour ce patient
Oui, un inhibiteur du DPP4 serait un choix plus approprié pour ce patient

 

Étape 2

Il y a neuf mois, le médecin avait accepté votre proposition d'ajouter un agoniste du GLP-1 plutôt que de l'insuline.

 

Il a fallu titrer la dose lentement au début, car M. Lanthier avait des nausées, mais tout va bien maintenant. Malgré ses inquiétudes initiales, M. Lanthier s'est facilement habitué à s'injecter son médicament.

 

Il est surtout heureux d'avoir perdu du poids! Il faut dire qu'il a fait beaucoup d'efforts pour améliorer son alimentation et intégrer de l'activité physique régulière à son horaire.

 

Toutefois, son HbA1c n'a pas baissé autant que son médecin l'aurait voulu : il se maintient encore au-dessus de la cible (7,4 % lors de sa prise de sang pré-rendez-vous il y a une semaine).

 

Son médecin lui a donc suggéré d'ajouter de l'insuline à son traitement. 

 

«Ça commence à faire beaucoup de médicament. Pensez-vous qu'on pourrait en cesser un?»

 

Que répondez-vous à M. Lanthier?

 

On pourrait cesser le gliclazide
On pourrait cesser la dapagliflozine.
On pourrait cesser la metformine.
Il vaut mieux ajouter l'insulinothérapie au traitement actuel.

 

Messages clés

Ajout d’un antihyperglycémiant injectable 

 

Lorsqu'on n'arrive pas à atteindre les cibles de traitement malgré la prise d’une association de plusieurs antihyperglycémiants oraux, on peut envisager l'ajout d'un antihyperglycémiant injectable.

 

L'insulinothérapie basale (insuline détémir, glargine, dégludec, N ou NPH) demeure une excellente option, mais on peut aussi envisager l'ajout d'un agoniste du GLP1 en premier, notamment parce que les agonistes du GLP1 : 

 

  • ont un effet cardioprotecteur que l'insuline n'a pas (données probantes avec dulaglutide, liraglutide et sémaglutide chez les patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire)
  • favorise la perte de poids alors que l'insuline est souvent associée à une prise de poids 
  • causent peu d'hypoglycémie alors que le risque est plus élevé avec l'insuline (varie selon la complexité du régime et l'état de santé du patient)

 

On préfère toutefois une insulinothérapie lorsque l'HbA1c demeure très élevée (généralement plus de 10 %) ou que le patient montre des signes ou symptômes de catabolisme (p. ex. perte de poids, polydipsie, polyurie, etc.)

 

Cliquez ici pour consulter l'algorithme proposé par l'American Diabetes Association pour l'ajout d'un antihyperglycémiant injectable. 

 

Si une insulinothérapie est instaurée, faut-il cesser certains antihyperglycémiants? 

 

Metformine : On poursuit généralement la metformine, car elle demeure la base du traitement du diabète de type 2 et n’entraîne pas de gain de poids ni d’hypoglycémies.

 

Sécrétagogues : On peut les poursuivre si on ajoute seulement une insuline basale. Généralement, on les cesse avec les insulinothérapies plus complexes en raison du risque accru d’hypoglycémie. 

 

Inhibiteurs de la DPP4, analogues du GLP1 et inhibiteurs des SGLT2 : ces trois classes peuvent toutes être utilisées en association avec l’insuline. 

 

Thiazolidinediones : il faut les cesser, car elles sont contre-indiquées en association avec l’insuline en raison d’un risque d’insuffisance cardiaque.  

 

Éléments à considérer lorsqu’on ajoute un nouvel antihyperglycémiant injectable

  • Risque d’hypoglycémie et capacité du patient à la prendre en charge si elle survient 
  • Prévalence des effets indésirables et leur impact possible sur le traitement du patient et sa santé 
  • Au besoin, ajustement de la dose selon la fonction rénale 
  • Effet sur le poids : les agonistes des GLP1 favorisent une perte de poids (sémaglutide>liraglutide>dulaglutide>exénatide>lixisénatide) alors que l'insuline peut entraîner un gain de poids
  • Mode d’administration, complexité posologique
  • Contexte social du patient (bien entouré? vit seul?) 

 

 
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Références : 

 

 

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