Cas patient

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Dossier patient

Identification M. Jacques, 63 ans
Allergies Aucune connue
Maladies Diabète de type 2, HTA
Notes au dossier

Assurances privées

Sommaire pharmacologique

Atacand® 8 mg

(candésartan)

1 co. DIE

Glucophage®  850 mg

(Metformine)

1 co. BID

Zocor® 20 mg 

(simvastatine)

1 co. DIE

Januvia® 100 mg

(sitagliptine)

1 co. DIE

Bandelettes

Mise en situation

Le patient a commencé à prendre du candesartan il y a un an. Quelques semaines après le début du traitement, sa PA était bien maîtrisée.

 

Le patient mesure sa pression à la maison avec un tensiomètre que vous lui avez recommandé. Vous aviez prévu un suivi de sa pression ce mois-ci. Le mois dernier, vous lui avez donc rappelé de mesurer sa pression pendant sept jours consécutifs avant le prochain renouvellement (vous lui recommandez aussi de le faire de cette façon avant chaque rendez-vous chez le médecin).

 

Il vous présente aujourd’hui ses résultats. Il a fait la moyenne de ses valeurs et il obtient 136/84 mm Hg. 

 

Au DSQ, vous trouvez l’info suivante :

DFGe : 79 ml/min

Cholestérol total : 3,52 mmol/L

C-HDL : 0,91 mmol/L

C-LDL : 1,88 mmol/L

TG: 1,58 mmol/L

HbA1c : 6,9 %

 

 

Étape 1

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai?

Il faudrait ajouter un bêta-bloquant (p. ex. bisoprolol (Monocor) 2,5 mg DIE)
La pression artérielle est bien maîtrisée. Aucun ajustement du traitement n’est nécessaire.
Il faudrait ajouter un diurétique au candésartan.
Comme le candésartan semble moins efficace, il faudrait le cesser et le remplacer par un autre ARA.

Module : Diabète T2 - II > Cas : Cas 2

Dossier patient

Identification M. Jacques, 63 ans
Allergies Aucune connue
Maladies Diabète de type 2, HTA
Notes au dossier

Assurances privées

Sommaire pharmacologique

Atacand® 8 mg

(candésartan)

1 co. DIE

Glucophage®  850 mg

(Metformine)

1 co. BID

Zocor® 20 mg 

(simvastatine)

1 co. DIE

Januvia® 100 mg

(sitagliptine)

1 co. DIE

Bandelettes

Mise en situation

Le patient a commencé à prendre du candesartan il y a un an. Quelques semaines après le début du traitement, sa PA était bien maîtrisée.

 

Le patient mesure sa pression à la maison avec un tensiomètre que vous lui avez recommandé. Vous aviez prévu un suivi de sa pression ce mois-ci. Le mois dernier, vous lui avez donc rappelé de mesurer sa pression pendant sept jours consécutifs avant le prochain renouvellement (vous lui recommandez aussi de le faire de cette façon avant chaque rendez-vous chez le médecin).

 

Il vous présente aujourd’hui ses résultats. Il a fait la moyenne de ses valeurs et il obtient 136/84 mm Hg. 

 

Au DSQ, vous trouvez l’info suivante :

DFGe : 79 ml/min

Cholestérol total : 3,52 mmol/L

C-HDL : 0,91 mmol/L

C-LDL : 1,88 mmol/L

TG: 1,58 mmol/L

HbA1c : 6,9 %

 

 

 

Étape 1

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai?

 

Il faudrait ajouter un bêta-bloquant (p. ex. bisoprolol (Monocor) 2,5 mg DIE)
La pression artérielle est bien maîtrisée. Aucun ajustement du traitement n’est nécessaire.
Il faudrait ajouter un diurétique au candésartan.
Comme le candésartan semble moins efficace, il faudrait le cesser et le remplacer par un autre ARA.

 

Étape 2

Un an plus tard, votre patient vous apporte une nouvelle ordonnance :

Dapagliflozine (Forxiga) 5 mg 1 co DIE x 1 mois puis 10 mg 1 co DIE

 

Il prend actuellement la médication suivante :

Candesartan/HCTZ (Atacand Plus) 8 mg/12,5 mg 1 co DIE

Metformine (Glucophage) 850 mg 1 co BID

Sitagliptine (Januvia) 100 mg 1 co DIE

Simvastatine (Zocor) 20 mg 1 co DIE

 

DSQ :

Hémoglobine glyquée : 7,7 %

DFGe : 75 ml/min

 

Votre patient vous explique que son médecin lui a prescrit ce nouveau médicament parce que son hémoglobine glyquée a augmenté à 7,7 %.

 

Sachant qu’il mesure sa PA avant ses visites chez le médecin, vous lui demandez qu’elle était sa PA moyenne. Il vous répond qu’elle était à 126/77 mm Hg, un résultat qui est stable depuis l’ajout de l’HCTZ.

 

En raison de l’ajout de la dapagliflozine (Forxiga), faut-il modifier le traitement antihypertenseur de ce patient?

 

Oui, une augmentation de l’HCTZ (de 12,5 à 25 mg) est recommandée, car la dapagliflozine peut entraîner une hausse de la pression artérielle.
Oui, l’arrêt de l’HCTZ pourrait être envisagé, car la dapagliflozine entraîne une baisse de la PA qui pourrait placer ce patient à risque d’hypotension.
Non, l’impact de la dapagliflozine sur la PA est mineur. Un suivi de la PA suite à cet ajout n’est pas requis.
Oui, il serait préférable d’utiliser un agent d’une autre classe, car les SGLT-2 sont contre-indiqués chez un patient diabétique de type 2 qui souffre aussi d’hypertension.

 

Messages clés

Cibles de traitement de l’hypertension et choix d’antihypertenseurs

 

Les maladies cardiovasculaires sont la cause principale de décès chez les patients diabétiques, tant de type 1 que de type 2. Il est donc essentiel de traiter l’hypertension afin de maintenir la pression artérielle (PA) sous la barre des 130/80 mm Hg.

 

Chez les patients diabétiques, on recommande d’instaurer un traitement antihypertenseur dès que la PA est supérieure à 130/80 mm Hg afin de l’abaisser sous ces mêmes valeurs, c’est-à-dire que le seuil et la cible de traitement sont les mêmes.

 

En l’absence de néphropathie, on peut avoir recours à l’une ou l’autre des classes suivantes d’antihypertenseurs comme traitement initial :

 

  • IECA 
  • ARA 
  • BCC DHP 
  • HCTZ et apparentés à longue action (chlorthalidone, indapamide)

 

Depuis 2017, le PECH recommande de préférence un diurétique apparenté à longue action (plutôt que l'HCTZ), en monothérapie ou en traitement d'association.

 

Si la monothérapie ne suffit pas pour abaisser la PA à moins de 130/80 mm Hg, on recommande d’ajouter un deuxième antihypertenseur. Chez les diabétiques, il n’est pas rare qu’il faille ajouter un 3e voire un 4e antihypertenseur pour réussir à abaisser la PA sous la cible.

 

Voici quelques exemples de traitement d’association possibles pour les diabétiques :

 

Association de 2 antihypertenseurs

Association de 3 antihypertenseurs

Association de 4 antihypertenseurs

IECA + BCC DHP*

IECA + diurétique**

ARA + diurétique**

ARA + BCC DHP*

IECA + diurétique** + BCC DHP*

ARA + diurétique** + BCC DHP*

 

 

 

IECA + BCC DHP + diurétique** + bêta-bloquant cardiosélectif longue action

 

ARA + BCC DHP + diurétique** + bêta-bloquant cardiosélectif longue action

* longue action
** hydrochlorothiazide, indapamide ou chlorthalidone (ces deux derniers de préférence selon le PECH)
 

Il est important de faire la promotion des mesures non pharmacologiques, notamment la perte de poids chez les patients obèses, la réduction du sodium alimentaire et la pratique régulière de l’activité physique. 

 

Inhibiteurs du SGLT2 et pression artérielle

 

L’augmentation de l’excrétion de sodium en raison de l’inhibition du SGLT2 entraîne un effet diurétique et une diminution de la pression artérielle systolique d’environ 5 mm Hg (similaire à l’effet obtenu avec l’ajout d’un diurétique thiazidique ou apparenté). Il s’agirait d’un effet de classe.

 

Les inhibiteurs des SGLT2 sont un choix intéressant lorsqu’on cherche à maîtriser la glycémie chez un patient hypertendu puisqu’ils peuvent contribuer à atteindre la cible de PA.

 

Si on ajoute un inhibiteur des SGLT2 chez un patient hypertendu dont la PA est bien maîtrisée, on recommande d’envisager une baisse du traitement antihypertenseur afin de réduire le risque d’hypotension, surtout chez les patients plus âgés, ou qui prennent d’autres médicaments pouvant causer des étourdissements ou de l’hypotension.

  • Avec une monothérapie, on peut abaisser temporairement la dose de l’antihypertenseur.
  • Avec un traitement d’association qui inclut un diurétique, on cesse de préférence le diurétique, car l’inhibiteur du SGLT2 entraîne une diurèse, surtout au début du traitement. Si le diurétique est à faible dose (p. ex. 12,5 mg d’HCTZ), on peut le cesser. Si la dose est plus importante, on peut la réduire (p. ex. de 25 mg à 12,5 mg d’HCTZ). 

 

Il est important de réévaluer la PA un mois après l’instauration de l’inhibiteur du SGLT2 et de modifier le traitement antihypertenseur au besoin. Comme l’effet de diurèse est transitoire, on peut réintroduire le diurétique ou opter pour un BCC DHP si on préfère un agent sans propriétés diurétiques.

 

 

Note : il est important de donner des consignes claires concernant les jours de maladie aux patients qui prennent un IECA/ARA avec un diurétique et un inhibiteur du SGLT2. Diabète Canada propose un document d’information : http://guidelines.diabetes.ca/cdacpg_resources/appendices/Appendix_7_FR_2015.pdf

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Références :