Dossier patient

Identification	Mme Quirion, 53 ans
Allergies	Aucune connue
Maladies	Diabète de type 2, HTA
Notes au dossier	perte de poids, mais encore en surpoids (IMC 28.2), mesure sa pression à la maison selon méthode enseignée et avec tensiomètre acheté ici; dernière PA moyenne au dossier (il y a 2 mois) : 122/72 mm Hg

Sommaire pharmacologique
Norvasc^® 2,5 mg (amlodipine)	1 co. DIE
Glucophage^® 500 mg (metformine)	1 co. BID
Bydureon^® 2 mg (exenatide)	2 mg S.C. 1 f.p.sem., le lundi
Crestor^® 10 mg (rosuvastatine)	1 co. DIE
Bandelettes
Mise en situation
Votre patiente atteinte de diabète de type 2 et d’hypertension maîtrise très bien sa pression artérielle avec de l’amlodipine. Pourtant, vous avez un doute. Ne devrait-elle pas prendre un IECA ou un ARA en prévention vasculaire ou rénale? Au DSQ, vous trouvez l’information suivante : DFGe : 76 ml/min Rapport albumine/créatinine (RAC) : 1,2 HbA1c : 6,8 %

Étape 1
2
3

Cas sans les réponses

Étape 1

Parmi les énoncés suivants sur le rôle des IECA/ARA chez les patients diabétiques de type 2, lequel est faux?

Module : Diabète T2 - II > Cas : Cas 3

Dossier patient

Identification	Mme Quirion, 53 ans
Allergies	Aucune connue
Maladies	Diabète de type 2, HTA
Notes au dossier	perte de poids, mais encore en surpoids (IMC 28.2), mesure sa pression à la maison selon méthode enseignée et avec tensiomètre acheté ici; dernière PA moyenne au dossier (il y a 2 mois) : 122/72 mm Hg

Sommaire pharmacologique
Norvasc^® 2,5 mg (amlodipine)	1 co. DIE
Glucophage^® 500 mg (metformine)	1 co. BID
Bydureon^® 2 mg (exenatide)	2 mg S.C. 1 f.p.sem., le lundi
Crestor^® 10 mg (rosuvastatine)	1 co. DIE
Bandelettes
Mise en situation
Votre patiente atteinte de diabète de type 2 et d’hypertension maîtrise très bien sa pression artérielle avec de l’amlodipine. Pourtant, vous avez un doute. Ne devrait-elle pas prendre un IECA ou un ARA en prévention vasculaire ou rénale? Au DSQ, vous trouvez l’information suivante : DFGe : 76 ml/min Rapport albumine/créatinine (RAC) : 1,2 HbA1c : 6,8 %

Étape 1

Parmi les énoncés suivants sur le rôle des IECA/ARA chez les patients diabétiques de type 2, lequel est faux?

Tous les patients diabétiques de type 2 ayant une maladie cardiaque clinique devraient recevoir un IECA ou un ARA comme protection vasculaire, qu’ils soient hypertendus ou non.

Chez un diabétique de type 2 hypertendu qui présente une néphropathie, on recommande un IECA ou un ARA afin de ralentir l’évolution de la maladie.

Tous les patients diabétiques de type 2 âgés de 55 ans ou plus devraient recevoir un IECA ou un ARA pour prévenir la maladie rénale qu’ils soient hypertendus ou non.

Les diabétiques de type 2 qui ont une complication microvasculaire (notamment rétinopathie, neuropathie ou néphropathie) devraient recevoir un IECA/ARA comme protection vasculaire.

Étape 2

Comment explique-t-on l’effet protecteur des IECA et des ARA sur l’évolution de la néphropathie?

La baisse de la pression artérielle

L’effet du blocage des prostaglandines sur les artères afférentes du glomérule

L’effet de l’inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAA) sur la protéinurie

L’effet de l’inhibition du système RAA sur la pression artérielle et la protéinurie

Messages clés

Rôle des IECA/ARA dans la protection cardiovasculaire et rénale

Protection cardiovasculaire

Les résultats des études HOPE, EUROPA et ONTARGET, ainsi que certaines méta-analyses, ont montré une baisse significative de la mortalité (de toutes causes), de la mortalité par maladie cardiovasculaire et des événements cardiovasculaires graves chez les diabétiques qui prenaient les IECA et les ARA étudiés.

Pour cette raison, Diabète Canada recommande dans ses lignes directrices la prise d’un IECA ou d’un ARA à tous les diabétiques (type 1 ou 2 et peu importe leur âge) qui souffrent d’une maladie cardiaque clinique, notamment :

maladie ischémique cardiaque (symptomatique ou non)
maladie artérielle périphérique
maladie vasculaire cérébrale ou carotidienne

Diabète Canada recommande aussi de les envisager chez les diabétiques (type 1 ou 2) de 55 ans ou plus qui présentent, en plus de l’hypertension, d’autres facteurs de risque d’événements cardiovasculaires

On les recommande aussi chez tous les patients diabétiques (type 1 et 2) qui présentent une complication microvasculaire (p. ex. neuropathie, rétinopathie ou néphropathie diabétique). Cette dernière recommandation est de type consensus car elle s’appuie sur un niveau de preuve faible.

Lorsqu’on veut recommander un IECA ou un ARA pour des raisons de protection vasculaire, Diabète Canada spécifie qu’il faut administrer les médicaments qui ont été associés à une protection vasculaire dans les études : périndopril 8 mg DIE, ramipril 10 mg DIE ou telmisartan 80 mg DIE. On vise à atteindre la dose spécifiée, tout en maintenant la pression artérielle sous la barre des 130/80 mm Hg si le patient est hypertendu.

Protection rénale

Diabète Canada recommande un IECA ou un ARA chez les patients diabétiques (type 1 et 2) qui souffrent de néphropathie s’ils sont hypertendus ou s’ils ont un rapport albumine/créatinine (RAC) ≥ 2,0 (avec ou sans hypertension).

La néphropathie est définie comme un DFGe inférieur à 60 ml/min/1,73 m² ou un RAC ≥ 2,0 lors d’au moins deux analyses d’urine réalisées sur une période de trois mois.

Deux phénomènes qui résultent du blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone contribuent à l’effet protecteur des IECA et des ARA : la baisse de la pression artérielle dans le rein (et systémique) ainsi que la réduction de la protéinurie.

Selon Diabète Canada, l’effet de protection rénale des IECA et des ARA est bien démontré chez les patients diabétiques et hypertendus, mais pas chez les diabétiques normotendus sans albuminurie. Elle ne recommande donc pas la prise d’IECA ou d’ARA afin de prévenir la maladie rénale chez les patients diabétiques (type 1 ou 2) normotendus.

Toutefois, il faut comprendre que la plupart des diabétiques de type 2 sont hypertendus et qu’ils ont généralement besoin de plus d’un médicament pour atteindre leurs cibles de pression artérielle. Par conséquent, la vaste majorité d’entre eux recevront ultimement un IECA ou un ARA.

Conclusion pour Mme Quirion

Comme cette patiente n'a pas pas de maladie cardiovasculaire clinique et est âgée de moins de 55 ans, elle ne répond pas aux critères de protection vasculaire qui justifient l'ajout d'un IECA/ARA.

En l'absence d'une néphropathie (DFGe 76 ml/min et RAC< 2,0), rien ne justifie d'ajouter pour l'instant un IECA ou un ARA à son traitement antihypertenseur puisque sa PA est bien maîtrisée avec son traitement acuel.

Références :

Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S1-S325. http://guidelines.diabetes.ca/docs/CPG-2018-full-EN.pdf

National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease, Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886 https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(12)00957-2/pdf