Objectifs d'apprentissage pour les 4 cas du module

• énumérer les options de traitement recommandées pour le traitement de l'hypertension chez les patients diabétiques et intervenir auprès de ces patients lorsque la pression artérielle n’est pas maîtrisée
• utiliser les tables de Framingham pour évaluer le risque d’événement cardiovasculaire des patients et énumérer les seuils d'instauratiuon de traitement et les cibles de traitement en fonction du niveau de risque d'événements cardiovasculaires
• énumérer les médicaments inclus dans la trithérapie de l'insuffisance cardiques avec fraction d'éjection réduite et intervenir auprès des patients insuffisants cardiaques en période d’ajustement de traitement

En se basant sur les plus récentes recommandations sur le diabète et sur l'hypertension, quelle affirmation concernant les objectifs du traitement de l'hypertension chez un diabétique est vraie?

En questionnant Mme Ricard, vous constatez que ses habitudes de vie semblent adéquates et qu'elle respecte bien les consignes lorsqu'elle mesure sa PA à la maison avec le tensiomètre qu'elle a acheté à la pharmacie.

Comme elle voit son médecin la semaine prochaine, vous lui recommandez de mesurer sa pression matin et soir tous les jours jusqu'à son rendez-vous et d'apporter les résultats à son médecin. 

Elle revient vous voir après son rendez-vous chez le médecin, avec l'ordonnance suivante :

Augmenter Altace^® HCT à 10/25 mg DIE, # 30 co, ren 12 x.

Parmi les éléments suivants, lequel ou lesquels fait (font) partie des analyses de laboratoire généralement recommandées en lien avec cette nouvelle ordonnance?

Deux mois après l'augmentation de la dose d'Altace^® HCT, Mme Ricard revient vous voir avec son carnet de pression artérielle. Vous faites une moyenne des résultats de la dernière semaine et obtenez 134/78 mm Hg. 

La patiente vous dit également que ses résultats d'analyses sanguines étaient tous normaux selon son médecin. Une consultation du DSQ confirme cette information. Elle ne rapporte aucun effet indésirable depuis l'augmentation de la dose.  

Sachant que Mme Ricard prend tous ses médicaments correctement et régulièrement, qu'elle a un appareil fiable et qu'elle respecte toujours les conditions liées à une mesure adéquate de la pression artérielle, quelle serait selon vous l'intervention optimale?

CHOIX D'UN TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR CHEZ UN DIABÉTIQUE

Chez les diabétiques, on vise une pression artérielle moyenne inférieure à 130/80 mm Hg, qu'elle soit mesurée au cabinet ou à la maison.

La cible tensionnelle est souvent difficile à atteindre. La majorité des patients diabétiques ont besoin de plus d'un antihypertenseur pour atteindre la cible de pression artérielle visée et un certain nombre doivent en prendre trois, voire quatre.

Voici un résumé des lignes directrices de traitement d'Hypertension Canada et de Diabète Canada pour le traitement de l'hypertension chez les personnes diabétiques :

• Chez les diabétiques souffrant de maladie cardiovasculaire ou rénale (y compris une albuminurie), ou qui présentent des facteurs de risque cardiovasculaire additionnels en plus du diabète et de l'hypertension, on recommande un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) en première intention.

La grande majorité des diabétiques font partie de cette catégorie et devraient donc prendre un IECA ou un ARA. Par ailleurs, le seuil de traitement est identique à la cible visée, c'est-à-dire 130/80 mm Hg.

Selon Diabète Canada, les patients diabétiques suivants sont considérés à haut risque d'événements vasculaires : 

• Patient souffrant d'une maladie cardiovasculaire clinique (c.-à-d. cardiopathie ischémique, maladie artérielle périphérique, maladie carotidienne, maladie cérébrovasculaire)  
• patient âgé de 55 ans ou plus ayant des facteurs de risque CV additionnels (en plus de l'hypertension)
• patients ayant une complication microvasculaire (albuminurie, rétinopathie, neuropathie).

• Chez les diabétiques qui ne sont pas inclus dans la catégorie précédente, c'est-à-dire ceux relativement jeunes, sans maladie cardiovasculaire ni rénale ni facteur de risque additionnel, on peut traiter l'hypertension autant avec un diurétique (p. ex. chlorthalidone, indapamide ou HCTZ) ou un bloqueur des canaux calciques de type dihydropyridine à longue durée d'action (BCC DHP, p. ex. amlodipine ou félodipine) qu'un IECA ou un ARA.

• Si la pression artérielle systolique du patient diabétique est au moins 20 mm Hg au-dessus de la cible de 130 mm Hg, ou si la pression artérielle diastolique est au moins 10 mm Hg au-dessus de la cible de 80 mm Hg, on devrait envisager une association d'antihypertenseurs dès l'instauration du traitement.

Dans ce contexte, on associe d'abord des antihypertenseurs de première intention, c'est-à-dire un IECA ou un ARA avec un BCC DHP ou un diurétique (chlorthalidone, indapamide ou HCTZ).

Selon les lignes directrices d'Hypertension Canada, si on envisage un traitement d'association avec un IECA chez un diabétique, un BCC DHP serait préférable à un diurétique. Cette recommandation est basée sur des résultats d'étude ayant montré des bénéfices supérieurs avec une telle association (en l'occurrence amlodipine et bénazépril) comparativement à une association IECA-diurétique (en l'occurrence bénazépril-HCTZ).

Toutefois, il faut aussi considérer que les associations d'un IECA ou d'un ARA avec l'HCTZ sont souvent disponibles en un seul comprimé, ce qui favorise l'adhésion au traitement. Le choix de l'association optimale doit aussi prendre en considération les caractéristiques du patient et ses préférences.

Le tableau suivant résume quelques éléments qui doivent être pris en considération dans le traitement de l'hypertension chez le diabétique.

Tableau 1. Antihypertenseurs et diabète : considérations particulières

De récentes études ont montré que toute combinaison d'aliskirène, d'IECA ou d'ARA accroît le risque d'hypotension, d'hyperkaliémie et de problèmes rénaux.

Les patients diabétiques et les insuffisants rénaux ne devraient pas prendre d'aliskirène en association avec des IECA ou des ARA en raison des risques additionnels d'accident vasculaire cérébral (AVC) et de syncope pour ces patients.

CONCLUSION

Une majorité de patients diabétiques n'atteignent pas la cible de pression artérielle recommandée (< 130/80 mm Hg). Le pharmacien peut jouer un rôle clé dans la prise en charge de ces patients, notamment en identifiant ceux qui pourraient bénéficier d'un ajustement de traitement et en assurant le suivi de leur traitement.

Références : 

Nerenberg et al. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children, Can J Cardiol 34 (2018) 506-525 

Cliquez ici pour le site des lignes directrices d'Hypertension Canada

Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2018;42 (Suppl 1):S1-S325.

Cliquez ici pour le site dédié aux recommandations 

Cliquez ici pour le chapitre sur le traitement de l'hypertension