Étape 1

.

BB	Bêtabloqueur
BCC	Bloqueur des canaux calciques
FE	Fraction d'éjection
ICFER	Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite(ancienne appellation : insuffisance cardiaque systolique)
IECA	Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

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Parmi les médicaments au profil de M. Lopez, il y en a un qui devrait attirer votre attention. Lequel?

Le lisinopril, car il n’est pas à la dose cible recommandée dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (ICFER)

Le lisinopril, car l’utilisation d’un IECA n'est pas appropriée dans le traitement de l’ICFER.

Le bisoprolol, car il n’est pas à la dose cible recommandée dans l’ICFER

Le bisoprolol, car l’utilisation d’un BB n’est pas appropriée dans l’ICFER.

Étape 2

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BB	Bêtabloqueur
ICFER	Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (ancienne appellation : insuffisance cardiaque systolique)
IECA	Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
PA	Pression artérielle
PAS	Pression artérielle systolique

.

Pendant la période d'ajustement d'un traitement par un bêtabloqueur (BB) chez un patient atteint d'ICFER, il faut assurer une surveillance appropriée du traitement.

Parmi les affirmations suivantes concernant cette surveillance, laquelle est vraie?

Généralement, on n'augmente pas la dose du BB si le pouls au repos est inférieur à 60 battements/minute.

Il faut commencer un BB dès le diagnostic d'ICFER, même si le patient est en décompensation aiguë.

Pendant l’ajustement de la posologie du BB, si la pression systolique (PAS) diminue sous les 120 mm Hg, il faut cesser d’augmenter la dose.

Il ne faut instaurer un BB que si l’IECA est à la dose cible recommandée. Le BB est inutile et peut même être néfaste si le patient a un IECA à plus faible dose.

Étape 3

La Société canadienne de cardiologie (SCC) recommande dans ses lignes directrices que tous les patients atteints d'ICFER dont la FE est inférieure à 40 % et qui sont symptomatiques reçoivent une trithérapie.

Selon vous, manque-t-il un médicament au profil de M. Lopez pour le traitement de son ICFER?

Non, car il utilise un BB, un IECA et un diurétique de l'anse

Oui, il devrait recevoir de la spironolactone (ou éplérénone) en plus de l'IECA et du BB

Oui, il devrait recevoir l'association hydralazine/nitrate en plus de l'IECA et du BB

Messages clés

Selon la Société canadienne de cardiologie (SCC), les patients qui souffrent d'insuffisance cardiaque, qui ont une fraction d'éjection inférieure à 40 % et sont symptômatiques au moment du diagnostic devraient recevoir une trithérapie qui inclut :

inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA),
un bêtabloqueur (BB) et
un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes.

Un ARA peut remplacer l'IECA si celui-ci n'est pas toléré.

Approche thérapeutique des patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (ICFER)

ACE, angiotensin-converting enzyme inhibitor (IECA); AF, atrial fibrillation (fibrillation auriculaire, FA); ARB, angiotensin receptor blocker (ARA); bpm, beats per minute (battements par minute); CRT, cardiac resynchronization therapy (traitement de resynchronisation cardiaque); HF, heart failure (insuffisance cardiaque, IC); ICD, implantable cardioverter defibrillator (défibrillateur cardiaque interne) ; LVEF, left ventricular ejection fraction (fraction d'éjection du ventricule gauche); MRA, mineralocorticoid receptor antagonist (antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes); NYHA, New York Heart Association; SR, sinus rhythm (rythme sinusal).

Source : 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 1342-1433

Dans la trithérapie de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite, il faut augmenter les doses de l’IECA, du BB et de la spironolactone (ou éplérénone) progressivement jusqu'à une dose cible, ou la plus haute dose tolérée par le patient.

Ces doses cibles correspondent à celles qui ont été utilisées dans les études cliniques et pour lesquelles on a pu démontrer des bénéfices, notamment diminution de la mortalité et de la morbidité et allongement de la survie.

Les bénéfices de la trithérapie ne sont généralement perceptibles qu'après plusieurs semaines ou quelques mois de traitement. Il faut en aviser le patient pour favoriser l'adhésion au traitement.

Tableau 1. IECA (ou ARA) : doses de départ et doses cibles*

Médicament	Dose de départ	Dose cible
IECA
Captopril	6,25 - 12,5 mg TID	25 - 50 mg TID
Énalapril	1,25 - 2,5 mg BID	10 mg BID (20 mg BID pour NYHA IV)
Lisinopril	2,5 - 5 mg DIE	20 - 35 mg DIE
Périndopril	2 - 4 mg DIE	4 - 8 mg DIE
Ramipril	1,25 - 2,5 mg BID	5 mg BID (ou 10 mg DIE)
Trandolapril	1 - 2 mg DIE	4 mg DIE
ARA
candésartan	4-8 mg DIE	32 mg DIE
valsartan	40 mg BID	160 mg BID

*Il peut arriver qu'un IECA soit prescrit à une dose supérieure à la dose cible pour une autre indication, p. ex. en présence d'une protéinurie.

Tableau 2. Bêtabloqueur : doses de départ et doses cibles*

Médicament	Dose de départ	Dose cible
Bisoprolol	1,25 mg DIE	10 mg DIE
Carvédilol	3,125 mg BID	25 mg BID (50 mg BID si plus de 85 kg)
Métoprolol	6,25 - 12,5 mg BID	100 mg BID (comprimé régulier) 200 mg DIE (comprimé à libération prolongée)

Médicament

Dose de départ

Dose cible

Bisoprolol

1,25 mg DIE

10 mg DIE

Carvédilol

3,125 mg BID

25 mg BID (50 mg BID si plus de 85 kg)

Métoprolol

6,25 - 12,5 mg BID

100 mg BID (comprimé régulier)

200 mg DIE (comprimé à libération prolongée)

*Il peut arriver qu'un BB soit prescrit à une dose supérieure à la dose cible pour une autre indication, p. ex. chez les patients qui souffrent aussi de certains types d'arythmie.

Tableau 3. Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes : doses de départ et doses cibles

Médicament	Dose de départ	Dose cible
Éplérénone	25 mg DIE	50 mg DIE
Spironolactone	12,5 mg DIE	50 mg DIE

L'association hydralazine/nitrate est utilisée en troisième intention lorsque les IECA et les ARA sont contre-indiqués ou ne sont pas tolérés (p. ex. sténose bilatérale des artères rénales où les IECA et ARA sont contre-indiqués). Elle est aussi utilisée chez les patients de descendance africaine.

Note : depuis 2017, la SCC ne recommande plus l'association d'un IECA et d'un ARA dans le traitement de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, car les risques surpassent nettement les avantages de cette association et que d'autres médicaments ont démontré des bénéfices (notamment les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes).

2. SURVEILLANCE DE LA TRITHÉRAPIE

Le tableau 4 présente des éléments pour guider le pharmacien lors de la surveillance des patients atteints d'ICFER.

Comme les IECA, les BB et la spironolactone peuvent être utilisés dans plusieurs contextes cliniques, il faut confirmer qu'ils sont bien utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque et le noter au dossier, notamment en raison de l'importance de l'atteinte des doses cibles (ou de la dose maximale tolérée).

Tableau 4. Ajustement posologique et surveillance de la trithérapie de l'ICFER

Classe de médicaments	Intervalle d'ajustement/commentaires
Bêtabloqueurs (BB)	Doubler la dose toutes les 2 à 4 semaines; une augmentation plus lente peut être nécessaire chez certains patients à risque de décompensation ou souffrant d'effets indésirables. Être à l'affût des signes de décompensation durant l'ajustement posologique Ne pas augmenter la dose de BB si : étourdissements, hypotension orthostatique, bradycardie excessive (< 60 battements/min), décompensation de l'IC.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)	Augmenter la dose toutes les 1 à 2 semaines; une augmentation plus lente peut être nécessaire chez certains patients à risque de décompensation ou souffrant d'effets indésirables. Hypotension orthostatique et étourdissements possibles : si ces effets indésirables sont intolérables ou il y a un risque de chute, il peut être nécessaire de diminuer la dose. Si détérioration marquée de la fonction rénale ou hyperkaliémie, envisager une baisse de la dose d'IECA ou un ajustement du traitement diurétique. La toux (10 à 20% des patients) ne devrait mener à un arrêt de l'IECA que si elle est incommodante pour le patient Mesure des électrolytes (dont le potassium) et des marqueurs de la fonction rénale (notamment créatinine) : 1 à 2 semaines après l'instauration ou une augmentation de la dose de l'IECA; une fois la dose de maintien atteinte : après 1, 3 et 6 mois; régulièrement aux 6 mois par la suite. Note : On tolère une augmentation de la créatinine pouvant atteindre 30 % (par rapport à la valeur initiale) avant d'envisager une modification du traitement. Le cas échéant, on peut aussi tenter un ajustement de la dose de diurétique (si le patient est stable) pour éviter de réduire la dose d'IECA.
Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes	Augmenter la dose aux 4 à 8 semaines jusqu'à la dose cible ou la dose max tolérée Demeurer à l'affut des épisodes de maladie avec possible déshydratation Ne pas augmenter si détérioration de la fonction rénale ou hyperkaliémie Mesure des électrolytes (dont le potassium) et des marqueurs de la fonction rénale (notamment créatinine) : 1 à 2 semaines après l'instauration ou une augmentation de la dose de l'IECA; une fois la dose de maintien atteinte : après 1, 3 et 6 mois; régulièrement aux 6 mois par la suite.

Classe de médicaments

Intervalle d'ajustement/commentaires

Bêtabloqueurs (BB)

Doubler la dose toutes les 2 à 4 semaines; une augmentation plus lente peut être nécessaire chez certains patients à risque de décompensation ou souffrant d'effets indésirables.
Être à l'affût des signes de décompensation durant l'ajustement posologique
Ne pas augmenter la dose de BB si : étourdissements, hypotension orthostatique, bradycardie excessive (< 60 battements/min), décompensation de l'IC.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)

Augmenter la dose toutes les 1 à 2 semaines; une augmentation plus lente peut être nécessaire chez certains patients à risque de décompensation ou souffrant d'effets indésirables.
Hypotension orthostatique et étourdissements possibles : si ces effets indésirables sont intolérables ou il y a un risque de chute, il peut être nécessaire de diminuer la dose.
Si détérioration marquée de la fonction rénale ou hyperkaliémie, envisager une baisse de la dose d'IECA ou un ajustement du traitement diurétique.

La toux (10 à 20% des patients) ne devrait mener à un arrêt de l'IECA que si elle est incommodante pour le patient

Mesure des électrolytes (dont le potassium) et des marqueurs de la fonction rénale (notamment créatinine) :

1 à 2 semaines après l'instauration ou une augmentation de la dose de l'IECA;
une fois la dose de maintien atteinte : après 1, 3 et 6 mois;
régulièrement aux 6 mois par la suite.

Note : On tolère une augmentation de la créatinine pouvant atteindre 30 % (par rapport à la valeur initiale) avant d'envisager une modification du traitement. Le cas échéant, on peut aussi tenter un ajustement de la dose de diurétique (si le patient est stable) pour éviter de réduire la dose d'IECA.

Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes

Augmenter la dose aux 4 à 8 semaines jusqu'à la dose cible ou la dose max tolérée
Demeurer à l'affut des épisodes de maladie avec possible déshydratation
Ne pas augmenter si détérioration de la fonction rénale ou hyperkaliémie

Mesure des électrolytes (dont le potassium) et des marqueurs de la fonction rénale (notamment créatinine) :

1 à 2 semaines après l'instauration ou une augmentation de la dose de l'IECA;
une fois la dose de maintien atteinte : après 1, 3 et 6 mois;
régulièrement aux 6 mois par la suite.

Note : en clinique, le calendrier de suivi peut varier selon le risque estimé pour le patient

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Références

2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 1342-1433

Disponible ici

Identification	M. Lopez, 60 ans
Allergies	Aucune connue
Maladies	Diabète de type 2, HTA, hyperlipidémie, insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (ICFER)
Notes au dossier	Ancien fumeur Diagnostic d'ICFER il y a 1 ½ mois après être allé à l'hôpital pour essouffement et fatigue persistants (aurait déjà fait un infarctus silencieux dans le passé selon le md) Fraction d'éjection : 35 %

Sommaire pharmacologique
Glucophage^®500 mg (metformine)	1 co BID
Monocor^® 5 mg (bisoprolol)	½ co (2,5 mg) DIE
Zestril^®20 mg (lisinopril)	1 ½ co (30 mg) DIE
Lasix^® 40 mg (furosémide)	1 co DIE (augmenter à 1 co BID, matin et fin après-midi, si rétention d'eau)
Crestor^® 10 mg (rosuvastatine)	1 co DIE
ASA 80 mg	1 co DIE
Nexium^® 40 mg (ésoméprazole)	1 co DIE

Identification	M. Lopez, 60 ans
Allergies	Aucune connue
Maladies	Diabète de type 2, HTA, hyperlipidémie, insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (ICFER)
Notes au dossier	Ancien fumeur Diagnostic d'ICFER il y a 1 ½ mois après être allé à l'hôpital pour essouffement et fatigue persistants (aurait déjà fait un infarctus silencieux dans le passé selon le md) Fraction d'éjection : 35 %

Sommaire pharmacologique
Glucophage^®500 mg (metformine)	1 co BID
Monocor^® 5 mg (bisoprolol)	½ co (2,5 mg) DIE
Zestril^®20 mg (lisinopril)	1 ½ co (30 mg) DIE
Lasix^® 40 mg (furosémide)	1 co DIE (augmenter à 1 co BID, matin et fin après-midi, si rétention d'eau)
Crestor^® 10 mg (rosuvastatine)	1 co DIE
ASA 80 mg	1 co DIE
Nexium^® 40 mg (ésoméprazole)	1 co DIE

Cas patient

Dossier patient

Étape 1

Module : Maladies cardiovasculaires II > Cas : Insuffisance cardiaque

Dossier patient

Étape 1

Étape 2

Étape 3

Messages clés

Source : 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 1342-1433

Note : en clinique, le calendrier de suivi peut varier selon le risque estimé pour le patient