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Panacée conseil inc.
Dossier patient
| Identification | Mme. Cimon, 63 ans |
| Allergies | Aucune connue |
| Maladies | Hypertension artérielle, diabète de type 2 |
| Notes au dossier |
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| Sommaire pharmacologique | ||||
| Ramipril 10 mg (Altace) | 1 co. DIE | |||
| Metformine 850 mg (Glucophage) | 1 co. BID | |||
| Gliclazide MR 60 mg (Diamicron MR) | 1 co. DIE | |||
| Dapagliflozine 5 mg (Forxiga) | 1 co. DIE | |||
| Rosuvastatine 20 mg (Crestor) | 1 co. DIE | |||
| Bandelettes | ||||
| Mise en situation | ||||
| Le mari de votre patiente se présente à la pharmacie. Il vous dit que sa femme a subi un infarctus et que les médecins ont dû lui poser «un truc pour garder ses artères ouvertes». Quand vous lui demandez s’il s’agit d’un «stent» (tuteur/endoprothèse), il vous confirme que c’est bien cela. | ||||
Étape 1
Module : Traitement antiplaquettaire > Cas : Cas 1
Dossier patient
| Identification | Mme. Cimon, 63 ans |
| Allergies | Aucune connue |
| Maladies | Hypertension artérielle, diabète de type 2 |
| Notes au dossier |
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| Sommaire pharmacologique | ||||
| Ramipril 10 mg (Altace) | 1 co. DIE | |||
| Metformine 850 mg (Glucophage) | 1 co. BID | |||
| Gliclazide MR 60 mg (Diamicron MR) | 1 co. DIE | |||
| Dapagliflozine 5 mg (Forxiga) | 1 co. DIE | |||
| Rosuvastatine 20 mg (Crestor) | 1 co. DIE | |||
| Bandelettes | ||||
| Mise en situation | ||||
| Le mari de votre patiente se présente à la pharmacie. Il vous dit que sa femme a subi un infarctus et que les médecins ont dû lui poser «un truc pour garder ses artères ouvertes». Quand vous lui demandez s’il s’agit d’un «stent» (tuteur/endoprothèse), il vous confirme que c’est bien cela. | ||||
Étape 1
Objectifs d'apprentissage du module (3 cas)
- Énumérer les options de bithérapie antiplaquettaire dans les cas de syndrome coronarien aigu avec intervention percutanée ainsi que les durées de traitement recommandées selon les contextes
- Reconnaître les interventions électives non cardiaques à faible risque de saignement et pouvoir conseiller les patients sur la poursuite ou non de la bithérapie antiplaquettaire
- Identifier les situations où la bithérapie antiplaquettaire pourrait être poursuivie au-delà de 12 mois
- Énumérer les situations où une trithérapie antithrombotique est recommandée pour les patients atteints de fibrillation auriculaire
Quel traitement antiplaquettaire est recommandé en post infarctus lorsqu’un tuteur a été inséré?
Étape 2
Le médecin a represcrit les antidiabétiques, l’antihypertenseur et la statine sans modification et il ajoute :
- Bisoprolol 10 mg DIE
- Ticagrélor 90 mg BID
- ASA 81 mg DIE
Chez cette patiente qui a fait un infarctus ayant nécessité l'insertion d’un tuteur, quelle est la durée recommandée de la bithérapie antiplaquettaire?
Messages clés
B. Tuteur médicamenté après 30 jours : endothélialisation lente
Source : Progrès en Urologie FMC,2011;21 (1) F3-F7
Traitement antiplaquettaire à la suite d'un SCA avec insertion de tuteur
Lors d’un syndrome coronarien aigu, l’intervention percutanée sert à rétablir la circulation sanguine dans une artère obstruée par de la plaque athéromateuse en y insérant un tuteur vasculaire (endoprothèse/stent).
Une fois installé, le tuteur sera progressivement recouvert par du tissu endothélial (processus appelé endothélialisation).
Tant que la structure du tuteur demeure exposée, il y a un risque de thrombose. Par ailleurs, si l’endothélialisation est trop importante, elle peut mener à une nouvelle sténose de l’artère (resténose).
Pour diminuer le risque de resténose, certains tuteurs libèrent un inhibiteur de la prolifération endothéliale (un agent immunosuppresseur comme l’évérolimus ou le zotarolimus). En ralentissant le processus d’endothélialisation, on réduit le risque de formation de tissu «envahissant» et on diminue le risque de resténose. Par contre, en maintenant la structure du tuteur exposée plus longtemps, le risque de thrombose demeure plus élevé.
Options pour la bithérapie antiplaquettaire
La Société canadienne de cardiologie recommande dans ses lignes directrices 2018 que la bithérapie antiplaquettaire soit maintenue pendant un minimum de 12 mois après la mise en place de tuteur (métallique ou à élution de médicament) en raison d’un syndrome coronarien aigu (SCA).
- Ticagrelor 90 mg BID x 12 mois + AAS 81 mg DIE à vie
- Prasugrel 10 mg DIE x 12 mois + AAS 81 mg DIE à vie
La bithérapie ticagrélor + AAS est aussi indiquée si le SCA est traité avec des médicaments seulement ou si le patient a subi un pontage. Le prasugrel n’est utilisé qu’à la suite de l’insertion de tuteur.
Si le ticagrélor et le prasugrel sont contre-indiqués ou ne sont pas tolérés, on peut utiliser le clopidogrel 75 mg DIE x 12 mois (+ AAS 81 mg DIE à vie).
Au moment de prescrire, le médecin prend toujours en considération le risque de saignement. Généralement, en post SCA, les bienfaits de la bithérapie sont plus importants que les risques qui y sont associés.
Exceptionnellement, la bithérapie pourrait être de plus courte durée si le risque de saignement est jugé trop important.
Dans certaines circonstances, elle pourrait se prolonger au-delà des 12 mois initiaux.
Références :
- Mehta et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology focused update of the Guidelines for the use of antiplatelet therapy, Canadian Journal of Cardiology, 34 (2018) 214-233.
(disponibles sur le site de la CCS : https://www.ccs.ca/fr/)
- Piccolo et al. Stable coronary artery disease: revascularisation and invasive strategies, Lancet 2015; 386: 702–13
- Bertrandy-Loubat M.. Stent nu ou actif : quelle différence?, Progrès en Urologie-FMC,2011;21 (1) F3-F7