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Panacée conseil inc.
Dossier patient
| Identification | Mme. Slovakidis, 66 ans |
| Allergies | Aucune connue |
| Maladies | Hypertension artérielle, diabète de type 2, |
| Notes au dossier | SCA (infarctus) avec insertion de tuteur il y a 2 mois |
| Sommaire pharmacologique | ||||
| Ramipril 5 mg (Altace) | 1 co. BID | |||
| Metformine 850 mg (Glucophage) | 1 co. BID | |||
| Gliclazide MR 60 mg (Diamicron MR) | 1 co. DIE | |||
| Métoprolol 25 mg (Lopresor) | 1 co. BID | |||
| Atorvastatine 20 mg (Lipitor) | 1 co. DIE | |||
| Ticagrelor 90 mg (Brilinta) | 1 co. BID | |||
| AAS 81 mg | 1 co. DIE | |||
| calcium/vitamine D 500 mg/400 UI | 1 co. BID | |||
| Dexlansoprazole 60 mg (Dexilant) | 1 co. DIE | |||
| Bandelettes | ||||
| Mise en situation | ||||
| Le fils de votre patiente passe chercher de nouveaux médicaments pour sa mère qui sort de l’urgence où on lui a diagnostiqué de la fibrillation auriculaire (FA).
Il vous remet l’ordonnance suivante et vous dit que le spécialiste a indiqué que les autres médicaments de sa mère devaient être poursuivis sans changement, entre autre celui pour protéger son estomac.
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Module : Traitement antiplaquettaire > Cas : Cas 3
Dossier patient
| Identification | Mme. Slovakidis, 66 ans |
| Allergies | Aucune connue |
| Maladies | Hypertension artérielle, diabète de type 2, |
| Notes au dossier | SCA (infarctus) avec insertion de tuteur il y a 2 mois |
| Sommaire pharmacologique | ||||
| Ramipril 5 mg (Altace) | 1 co. BID | |||
| Metformine 850 mg (Glucophage) | 1 co. BID | |||
| Gliclazide MR 60 mg (Diamicron MR) | 1 co. DIE | |||
| Métoprolol 25 mg (Lopresor) | 1 co. BID | |||
| Atorvastatine 20 mg (Lipitor) | 1 co. DIE | |||
| Ticagrelor 90 mg (Brilinta) | 1 co. BID | |||
| AAS 81 mg | 1 co. DIE | |||
| calcium/vitamine D 500 mg/400 UI | 1 co. BID | |||
| Dexlansoprazole 60 mg (Dexilant) | 1 co. DIE | |||
| Bandelettes | ||||
| Mise en situation | ||||
| Le fils de votre patiente passe chercher de nouveaux médicaments pour sa mère qui sort de l’urgence où on lui a diagnostiqué de la fibrillation auriculaire (FA).
Il vous remet l’ordonnance suivante et vous dit que le spécialiste a indiqué que les autres médicaments de sa mère devaient être poursuivis sans changement, entre autre celui pour protéger son estomac.
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Étape 1
Parmi les énoncés suivants sur le traitement antithrombotique, lequel est vrai?
Étape 2
Comme le clopidogrel est moins puissant que le ticagrélor, faudrait-il envisager une dose de charge chez cette patiente?
Messages clés
FA et trithérapie anticoagulant oral + inhibiteur des P2Y12 + AAS
Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (ou qui nécessite une anticoagulothérapie pour une autre indication), une trithérapie est généralement prescrite dans les contextes suivants :
- une intervention percutanée en raison d’un syndrome coronarien aigu
- une intervention percutanée élective à haut risque de thrombose du tuteur
- une intervention percutanée élective à faible risque de thrombose si le risque de saignement est faible ou modéré
Lorsque le risque de thrombose du tueur est faible mais que le risque hémorragique est élevé, on opte généralement pour une association anticoagulant oral + antiplaquetttaire (clopidogrel ou AAS)
Quels anticoagulants oraux sont utilisés en trithérapie?
Même si les lignes directrices de la SCT privilégient le rivaroxaban à faible dose, le choix de l’agent et de la dose relève du jugement clinique du prescripteur.
Tous les anticoagulants oraux peuvent être utilisés en l’absence de contre-indications (p. ex. présence d’une valve mécanique, cardiopathie valvulaire). Ils offrent une meilleure protection contre les AVC que la warfarine en plus d’être moins contraignants que celle-ci.
Quels inhibiteurs des P2Y12 sont utilisés en trithérapie?
Dans un contexte de trithérapie, on préfère le clopidogrel au ticagrélor ou au prasugrel, car il est associé à un risque moins élevé de saignement.
Dans un cas comme celui de notre patiente, qui a développé une indication pour un anticoagulant oral alors qu'elle recevait déjà une bithérapie à base de ticagrélor, il faut le remplacer par du clopidogrel, car il est associé à un risque plus faible de saignement (même chose avec le prasugrel).
Quelle est la durée de la trithérapie?
Dans un contexte de syndrome coronarien aigu (ou d’une insertion élective mais à haut risque de thrombose du tuteur), la durée de la trithérapie est individualisée en tenant compte des différents risques du patient :
- Risque de thrombose liée à la FA (score CHADS2 ≥ 1)
- Risque de thrombose du tuteur
- Risque de saignement (score HAS-BLED)
La FA nécessite un traitement par un anticoagulant oral (ACO) en raison du risque d’AVC. L’ACO se poursuit donc sans interruption.
La durée des deux agents antiplaquettaires (AAS et inhibiteur des P2Y12) est individualisée en tenant compte du contexte clinique et des différents risques (de 1 mois à 12 mois).
Plusieurs scénarios sont possibles. Voici les options préconisées par l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) pour les patients ayant subi un syndrome coronarien aigu (comme dans notre cas) :
Ordonnance complète_trithérapie_IUCPQ
Format PDF (701k)
Références :
Thrombosis Canada offrent sur son site plusieurs outils et calculateurs, dont les scores CHADS2 et HAS-BLED : https://thrombosiscanada.ca/tools/
Andrade et al. 2018 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, Canadian Journal of Cardiology, vol 34 (11) 1371-1392, November 2018
Mehta et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology focused update of the Guidelines for the use of antiplatelet therapy, Canadian Journal of Cardiology, vol 34 (3) 214-233, march 2018
Shmyr et al. Trithérapie antithrombotique pour la fibrillation auriculaire et les endoprothèses coronariennes, CFPJ Vol 63, e269-e276, mai 2017,
http://www.cfp.ca/content/cfp/63/5/e269.full.pdf